Гістосумісність та репродукція (Інтерв’ю)

Т. В. Радиш, канд. біол. наук, наук. співроб. лабораторії імунології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»

Тетяно Володимирівно, мабуть, у теперішній час немає лікаря, який би ніколи не стикався з терміном «гістосумісність», проте не зовсім зрозуміло, у чому полягає біологічна роль цього феномену.

– Гістосумісність фактично визначає імунологічну індивідуальність кожної особини і в загально біологічному сенсі спрямована на забезпечення виживання виду в умовах екзо- та ендогенної агресії. Комплексом гістосумісності називають сукупність генів та білків, що вони кодують, які відіграють ключову роль у процесах розпізнавання свого і чужого та в регуляції імунної відповіді. У людини комплекс гістосумісності отримав назву Human Leukocyte Antigens (HLA). Він поєднує гени, що локалізуються в хромосомі 6, які розподіляють на три класи. Гени класу I кодують білки HLA-A, B і C, які характеризуються надзвичайним різномаїттям (поліморфізмом). Так, ген HLA-A має більш ніж 2 тис. варіантів, які кодують понад 1,5 тис. білків. Також до цього класу належать так звані некласичні HLA-G, E та F, які менш поліморфні. Клас ІІ поєднує гени, які кодують HLA-DP, DM, DQ і DR. Клас ІІІ кодує білки вродженого імунітету, зокрема компоненти комплементу, фактор некрозу пухлин, лімфотоксин, фактор В, білки теплового шоку та ін. Антигени гістосумісності є алоантигенами, тобто розрізняються між особинами одного виду.

Функціонально класичні антигени гістосумісності є відповідальними за те, що клітини імунної системи спроможні відрізняти своє від чужого і, відповідно, розвивати імунну відповідь. Основні молекули  HLA II класу зв’язують пептиди для подання CD4+ Т-лімфоцитам, які перетворюються на регуляторні клітини і хелпери/індуктори, водночас молекули І класу працюють на презентацію для CD8+ Т-лімфоцитів, які стають ефекторними цитотоксичними клітинами. Дещо по-іншому відбувається взаємодія молекул гістосумісності з природними кілерами (ПК): ці клітини несуть імуноглобулінподібні (KIR) та деякі інші рецептори, які регулюють цитотоксичну функцію через взаємодію з молекулами гістосумісності І класу. Більшість ПК рецепторів є інгібіторними, і їхнє розпізнавання HLA І на поверхні здорових клітин пригнічує цитотоксичність ПК, лише незначна частка взаємодій KIR з деякими молекулами HLA І активує кілерну функцію і призводить до загибелі клітин- мішеней. У такий спосіб ПК здійснюють захист від вірусних інфекцій, онкологічних та автоімунних хвороб. HLA-G, який експресують клітини трофобласта, взаємодіє з інгібіторним ПК рецептором, внаслідок чого цитотоксичність пригнічується і ПК не можуть атакувати трофобласт.

Звичайно, гістосумісність є одним з найбільш важливих моментів при пересаджуванні органів: чим ближче збіг донора та реципієнта за антигенами HLA, тим нижче ризик розвитку реакції хазяїн проти трансплантата та вище імовірність успішної трансплантації.

А яке значення має гістосумісність для репродуктивного процесу?

– На жаль, на це питання неможливо відповісти однозначно. Існують переконливі дані, що, на відміну від трансплантації, для репродуктивного успіху є сприятливою відмінність партнерів за антигенами гістосумісності. Водночас за звичної втрати вагітності у значної кількості пар знаходять збіг, особливо за антигенами HLA-A i DQ, і це не просто асоціація, а прямий зв’язок, опосередкований порушенням механізмів розпізнавання і розвитку толерантності матері до плоду. Зокрема, відсутністю антиідіотипічних, цитотоксичних антибатьківських та блокуючих антилімфоцитарних антитіл, а також надлишкова активність T-хелперів типу І і, відповідно, прозапальних цитокінів та надмірна активність природних кілерів. Це говорить на користь теорії, що розпізнавання є одним з ключових моментів у формуванні материнської толерантності до плода, і в такому разі батьківські антигени плода обов’язково мають бути представлені матері.

Водночас значна кількість спеціалістів не визнає існування алоімунних проблем і не вважає їх імовірною причиною репродуктивних втрат. Свою точку зору вони підтверджують таким: по-перше, у трофобласті не експресовані класичні HLA антигени І та ІІ класів. По-друге, чимало досліджень не показали будь-яких асоціацій між розподілом у парі антигенів гістосумісності з репродуктивними втратами або успіхом. По-третє, є чимало спільнот, де практикується ендогамія, включаючи і шлюби між родичами. І такі спільноти існують десятками і сотнями років без виродження. Останній аргумент є сумнівним, оскільки описані спільноти насправді ніколи не бувають повністю закритими, до того ж, проспективний аналіз репродуктивної ситуації у трьох інбредних спільнотах показав зростання кількості неплідних пар і репродуктивних втрат протягом 10 і більше років. З приводу збігу партнерів за антигенами HLA, швидше за все істина десь посередині: на початку 2000 років була проведена серія досліджень, які об’єднали дані 24 робіт з різних країн, в яких загалом було проаналізовано близько 18 тис. подружніх пар. Автори дійшли висновку, який здається найбільш імовірним і таким, що пояснює абсолютно протилежні результати численних робіт: у разі збігу партнерів за трьома або більше антигенами гістосумісності І та ІІ класів ризик репродуктивних втрат, що повторюються, становить 50 %. Тобто лише в половини партнерів, які мають спільні HLA антигени, алоімунний ризик за відсутності лікування реалізується репродуктивною втратою.  Щодо трофобласту, то він дійсно не експресує класичних антигенів гістосумісності І або ІІ класу, а лише некласичні HLA-G та F. HLA-G, як я вже зазначала, зумовлює інгібіцію цитотоксичної активності ПК, а HLA-F здатен взаємодіяти з так званими Тreg-регуляторними клітинами, які пригнічують імунну відповідь. У літературі з питань імунології репродукції надто часто зустрічається постулат, що плід є напівсумісним алотрансплантатом. З точки зору класичної генетики та імунології, це дійсно так, оскільки він несе антигени гістосумісності як материнського походження, повністю сумісні з матір’ю, так і батьківського, повністю або частково несумісні. Це не викликає сумнівів, але принципове питання полягає в іншому: чи сприймає імунна система матері плід в якості алотрансплантату. Відсутність HLA антигенів батьківського походження на трофобласті не виключає можливості інших шляхів алогенного розпізнавання, наприклад, внаслідок фетального мікрохімеризму, при якому плодові клітини потрапляють у кров матері вже на 4–5 тижні вагітності і здатні жити в материнському організмі роками і навіть десятиріччями після народження дитини. Вважають, що явище мікрохімеризму є одним з механізмів формування матері до чужорідних антигенів плоду.Таким чином, існують абсолютно полярні точки зору на роль гістосумісності у репродукції, проте обидві сторони визнають унікальне значення HLA-G для збереження вагітності.

Все це доволі цікаві теоретичні викладки, проте чи мають вони практичний вихід?

– Перш за все хочу зауважити, що коли ми передбачаємо репродуктивні втрати з імунних причин, ми працюємо з контингентом жінок, які мають в анамнезі кілька репродуктивних втрат нез’ясованого ґенезу. Мається на увазі три та більше безуспішних імплантацій за ЕКЗ та/або викиднів чи вагітностей, що не розвивалася. Те, що ми обговорювали в попередніх питаннях, насправді відбувається під час репродуктивного процесу (запліднення, імплантації, плацентації) на локальному рівні, а саме в матці, в інтерфазі мати-плід, на межі децидуальної оболонки і трофобласта. Зрозуміло, що зробити будь-які дослідження «на місці подій» не є можливим ані з міркувань безпеки, ані з позицій медичної етики. То ж арсенал досліджень доволі небагатий і обмежений тими, які можливо зробити у периферичній крові. У тому випадку, коли є підстави підозрювати або необхідно виключити репродуктивні втрати з алоімунних причин, варто зробити типування лімфоцитів жінки і партнера (батька дитини) за антигенами гістосумісності І (HLA-A, HLA-B, HLA-C) та ІІ (HLA-D) класів. У разі виявлення збігу партнерів за трьома або більше алелями генів НLA ризик втрати вагітності або безуспішної імплантації за ЕКЗ визначається як високий. Збіг за двома алелями вважають середнім, за однією – низьким. Зазвичай лікувальні заходи показані при ризику вище середнього. Далі постає питання про вибір лікування. Насправді він невеликий. У науковій літературі зустрічається інформація про ефективне застосування внутрішньовенних інфузій імуноглобуліну для досягнення репродуктивного успіху у пар, що мають спільні антигени гістосумісності. Проте таких даних небагато, а лікування внутрішньовенним імуноглобуліном обґрунтовано «закріпилося» для зниження надмірної цитотоксичної активності ПК периферичної крові (про це йшлося в одному з попередніх номерів журналу «Слово о здоровье» у статті С. М. Бакшеєва і Б. В. Донського). Для запобігання розвитку алоімунних проблем і збереження вагітності найкращим чином зарекомендував себе метод лімфоцитарної імунотерапії (ЛІТ), незважаючи на те, що його вважають суперечливим і навіть псевдонауковим.

– Що це за загадковий метод і чому саме він є оптимальним при алоімунних проблемах?

– Метод ЛІТ застосовували багато років для лікування звичної втрати вагітності практично в усьому світі, особливо активно в США та Японії. Як часто буває з високо результативними методами лікування, ЛІТ почали призначати не за показаннями, а у будь-яких випадках втрат вагітності. До того різні клініки модифікували протокол ЛІТ «під себе», хоча спосіб виділення клітин, їхня кількість, шлях і термін введення лімфоцитів і визначення періоду застосування терапії мають принципове значення. Можна сказати, що ЛІТ стала жертвою власної популярності – коли у 2000 році розпочали велике мультицентрове дослідження, у нього потрапили дуже різні результати практичного з усього світу. У рамках міжнародного співробітництва  для цього дослідження я особисто гтувала дані з трьох клінік: нашого інституту і ще двох закладів з Латвії та Росії. Ще на стадії підготовки мене вразило, наскільки по-різному проводили ЛІТ, проте отримала повідомлення, що всі вони були включені в мультицентрове дослідження. Недивно, що ЛІТ визнали малоефективною, а її застосування – недоцільним. Такий висновок обурив багатьох науковців, вшанованих у міжнародних колах акушерів, репродуктологів, імунологів. В усіх випадках, коли застосовували ЛІТ, стали використовувати препарати внутрішньовенного імуноглобуліну, з яким через кілька років сталося те саме: чергове погано сконструйоване мультицентрове дослідження його також визнало неефективним, проте до застосування не заборонило. Вся ця передісторія наведена виключно для тих, хто сьогодні називає лімфоцитарну імунотерапію псевдонауковим, небезпечним і хіба що не відьомським методом лікування: механізм дії ЛІТ, її ефективність та побічні ефекти вивчалися на дуже високому науковому рівні і не шарлатанами, а кваліфікованими дослідниками.ЛІТ призначається для лікування неодноразових репродуктивних втрат незрозумілого ґенезу. З венозної крові партнера або третьої особи (донора) загальноприйнятим методом (центрифугуванням на градієнті щільності) ізолюють мононуклеарні клітини. Їх двічі відмивають, підраховують кількість живих у камері Горяєва, після чого ресуспендують у 1,5–2 мл фізіологічного розчину і вводять у кількості 80+40 млн клітин у 4–8 точок внутрішньо або підшкірно в ділянку передпліччя. ЛІТ необхідно обов’язково проводити безпосередньо після отримання лімфоцитів без їхнього зберігання та/або консервації, оскільки толерогенна дія алогенних лімфоцитів зумовлена наявністю на них CD200, який швидко зникає при зберіганні. Важливим моментом є вибір донора лімфоцитів. У разі, коли партнери не мають збігу за антигенами гістосумісності, можна застосовувати клітини чоловіка, якщо виявлено збіг вище середнього ризику, слід використовувати клітини нерідного донора, який має не більше 1 збігу з жінкою. Донор має бути обстежений за усіма вимогами до обстеження донорів крові. ЛІТ проводять двічі з інтервалом у 3–8 тижнів, терміни визначаються для кожної жінки індивідуально залежно від анамнезу та з урахуванням поточних факторів. Можна, наприклад, використати таку схему: для жінок з проблемами імплантації – на 15–20 день менструального циклу, що передує ембріотрансферу, та за 1–3 дні до нього; для жінок з втратами вагітності: на передодні або відразу після закінчення менструації в циклі, коли передбачається запліднення, та у 4–6 тижнів вагітності після УЗД детекції серцебиття плоду. На 1–5 дні після першого введення клітин зазвичай розвиваються місцеві реакції: свербіж, почервоніння, можуть утворитися папули, спостерігатися біль у ділянці ін’єкцій. Системні реакції розвиваються у поодиноких випадках: лихоманка, субфебрильна температура протягом кількох годин, біль у суглобах та м’язах. Після другого введення найчастіше реакції відсутні або значно менш виражені.На мій погляд, потреба в імунізації лімфоцитами партнера на сьогодні відпала: під час «піку популярності» ЛІТ ще не було зручних та інформативних методів визначення стану ПК і не визначено остаточно режим і дози введення імуноглобуліну. Зважаючи на сучасні результати, переважна більшість жінок, що мають репродуктивні проблеми з партнером, гістонесумісним з нею, це жінки з підвищеною ПК цитотоксичністю. Для них лікування внутрішньовенним імуноглобуліном є більш патогенетичним і виправданим. Водночас, невелика кількість жінок, яких у популяції незрозумілих репродуктивних втрат приблизно 10–15 %, швидше позитивно відповість на ЛІТ з клітинами донора, ніж на будь-яку іншу терапію.

– Тетяно Володимирівно, чи можете Ви проілюструвати описані методи імунотерапії конкретними клінічним прикладами?

– Так, звичайно. От, наприклад. Пацієнтка С., 36 років, в анамнезі  5 вагітностей, усі з яких закінчилися самовільними викиднями у термінах з 5 по 8 тиждень. Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження не виявило причин ранніх викиднів. Результати імунологічного обстеження: субпопуляції лімфицитів у нормі, антифосфоліпідні антитіла не виявлені, кількість та фенотип периферичних ПК у нормі. Типування партнерів за антигенами HLA виявило 4 збіги у 3 алелях. Для пацієнтки підібрано донора з єдиним збігом за 1 алелем. ЛІТ проведено двічі: перша на 25 день циклу, запліднення відбулося через цикл, друга з інтервалом 8 тижнів. Вагітність розвивалася без тяжких ускладнень, закінчилася у 38 тижнів народженням здорової дитини через кесарів розтин.

Пацієнтка П., 30 років, трубно-перитонеальне непліддя, ембріотрансферів – 6, з них 4 – так звана біохімічна вагітність без розвитку, 2 – загибель плоду у 6 тижнів. Результати імунологічного обстеження: субпопуляції лімфицитів у нормі, антифосфоліпідні антитіла не виявлені, кількість та фенотип периферичних ПК у нормі, цитотоксичність ПК значно підвищена. Типування партнерів за антигенами HLA не виявило жодного збігу. Проведено 4 інфузії внутрішньовенного імуноглобуліну, кожна по 10 мг IgG; на 7 день менструального циклу, на 17 день (за 1 день до ембріотрансферу), на позитивному тесті на вагітність, у 6 тижнів вагітності. Вагітність розвивається без ускладнень, 31 тиждень. Пацієнтка Н., 28 років, ендометріоз, нерегулярний менструальний цикл, непліддя І, ембріотрансферів – 3, з них 3 безуспішні. Результати імунологічного обстеження: субпопуляції лімфицитів у нормі, антифосфоліпідні антитіла не виявлені, кількість та фенотип периферичних ПК у нормі, цитотоксичність ПК значно підвищена. Типування партнерів за антигенами HLA виявило 6 збігів у 6 алелях. Для пацієнтки підібрано донора з єдиним збігом за 1 алелем. ЛІТ проведено двічі: перша на 10 день циклу,який передував ембріотрансферу, друга з інтервалом 4 тижні, запліднення відбулося у наступному циклі. Проведено 2 інфузії внутрішньовенного імуноглобуліну, кожна по 10 мг IgG; за 1 день до ембріотрансферу та на позитивному тесті на вагітність. Вагітність ускладнилася раннім гестозом та залізодефіцитною анемією, закінчилася народженням здорової дитини у 41 тиждень. 

Дякуємо Вам за інтерв’ю!

Підготовлено редакцією «Слово о здоровье»

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH