З. М. Дубоссарская
д-р. мед. наук, проф., заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии
Ю. А. Дубоссарская
д-р. мед, наук, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и педиатрии Днепропетровского медицинского института традиционной и нетрадиционной медицины
«Медицинские аспекты здоровья женщины», 2010, № 2 (29)
Во время физиологической беременности также проявляется инсулинорезистентность (ИР). Изменяется углеводный обмен, проявляются «диабетогенные» свойства беременности, изменяется липидный обмен, повышается уровень жирных кислот, которые наряду с глюкозой участвуют в энергетическом обмене. Увеличивается масса тела (МТ), количество свободного инсулина, регистрируются гипергликемия, склонность к гипертензии. По сути, беременность является моделью метаболического синдрома (МС). Если беременность не сопровождается осложнениями, метаболические изменения ликвидируются. При осложнениях после родов может развиваться послеродовой нейроэндокринный синдром, описанный в 70-х годах прошлого века, еще до основных работ по МС [5, 27].
Послеродовой нейроэндокринный синдром является вариантом МС. На большом числе больных (более 800 женщин) он был хорошо изучен как в отношении клиники, так и патогенеза. Послеродовые метаболические нарушения, в первую очередь ожирение, возникали только при патологической беременности. Осложнения в виде акушерского кровотечения, септической инфекции, тяжелого гестоза, дистресс-синдрома плода приводят к стрессовому состоянию женщины, которое и является этиологическим фактором развития заболевания. Доказано, что у женщин с нейроэндокринным синдромом, по данным интервалографии, динамике ЭЭГ, психологическим тестам, имеются явные признаки стрессового состояния.
Функция гипоталамо-гипофизарной системы при стрессе характеризуется повышенной активностью [27, 30]. Повышается уровень гормонов [АКТГ, глюкокортикоидов, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрогенов, соматотропного гормона (СТГ), инсулина], развивается гиперкортицизм. Повышенный уровень стероидных гормонов способствует контринсулярному эффекту. Повышение уровня инсулина, по мнению ряда специалистов, обусловлено именно контринсулярными факторами. К ним относятся глюкокортикоиды, эстрогены, АКТГ, СТГ и др. Повышенная активность гипоталамуса недостаточно регулируется лептином, аппетит не снижается. Прогрессирует прибавка МТ, появляется склонность к гипертонии, нарушаются менструальная функция, гемостаз, увеличивается число больных с инфарктами и тромбозами. На фоне нарушений менструальной функции определяются гиперпластические процессы в эндометрии, миометрии и молочных железах. Эти изменения могут развиваться только вследствие одной причины – гипоталамической дисфункции. Свести многочисленные метаболические и обменно-эндокринные нарушения только к гиперинсулинизму и ИР не представляется возможным [5, 27, 39].
Гинекологическая патология, для которой характерно развитие МС, включает гиперплазию и рак эндометрия, синдром гиперандрогении, эндометриоз, дисгормональные заболевания молочных желез (ДЗМЖ), синдром тотальной овариэктомии (ТО) и менопаузальный МС и др. [3, 4, 8, 11, 18, 20, 21, 26, 28, 31, 34, 39].
Гиперплазия эндометрия (ГПЭ)
Ожирение является независимым фактором риска развития ГПЭ и рака эндометрия, что обусловлено рядом патогенетических механизмов, в том числе ИР [4, 25, 32]. ГПЭ, связанная с ИР, может развиться в любом возрасте, но чаще всего в период перименопаузы. В возникновении ГПЭ при МС основными являются следующие факторы:
- снижение энергетической утилизации глюкозы и «сращение» жирных кислот;
- гиперинсулинемия воздействует на рецепторы инсулиноподобного фактора роста (ИФР) в ткани яичников. Это приводит к одновременному росту фолликулов, которые, персистируя, превращаются в кисты, длительно продуцируют андрогены (вызывая гиперандрогению). Андрогены ароматизируются в эстрогены, вызывая гиперэстрогенемию, которая на фоне нарушенной рецепторной чувствительности в матке приводит к ГПЭ;
- в жировой ткани происходит ароматизация избыточных андрогенов с повышенной по сравнению с нормой продукцией эстрона;
- подавляется продукция глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), поддерживая избыточно активное состояние как эстрогенов, так и андрогенов [4].
При ожирении, особенно при его абдоминально-висцеральном типе, за счет повышения концентрации эстрона и фракции биодоступного эстрадиола развивается относительная гиперэстрогения. Длительное монотонное воздействие эстрогенов на эндометрий при дефиците прогестерона и отсутствии его нормальной секреторной трансформации способствует развитию ГПЭ [25, 32].
В то же время под воздействием повышенных концентраций эстрона в эндометрии увеличивается экспрессия ИФР-I, а пониженный уровень связывающих белков повышает биодоступность этого фактора роста. Инсулин и ИФР-I способны напрямую, без участия эстрогенов, стимулировать пролиферацию эндометрия. Кроме того, и ИФР-I, и эстрогены могут одновременно активировать ранние ответы некоторых онкогенов, участвующих в регуляции клеточного роста, что указывает на синергизм их действия в индукции клеточной пролиферации. Таким образом, ИФР-I поддерживает эстрогензависимую пролиферацию, а в условиях гиперэстрогении участвует в формировании ГПЭ [25, 32].
[…] Синдром гиперандрогении
Следствием эндокринно-метаболических нарушений в репродуктивном возрасте является ановуляторное бесплодие, а в пременопаузе – развитие сахарного диабета (СД) ІІ типа, ССЗ, аденокарциномы эндометрия.
У женщин с МС ПКЯ формируются не только как следствие метаболических изменений, но и первичного нарушения нейромедиаторного контроля секреции гонадолиберина. Избыток андрогенов первично из надпочечников, а затем из ПКЯ поступает в жировую ткань, где повышается синтез эстрона. Внегонадно синтезируемый эстрон приводит к развитию гормональнозависимых заболеваний в репродуктивной системе [11, 20].
Кардинальным признаком МС является нарушение менструальной и генеративной функций на фоне прогрессирующей прибавки МТ. Основными жалобами пациенток являются: нарушение менструального цикла, невынашивание беременности, бесплодие, избыточное оволосение, ожирение и многообразие диэнцефальных жалоб. Причем избыточную МТ пациентки связывают с эндокринными нарушениями, а не с алиментарными факторами. Только при тщательно собранном анамнезе можно выявить наличие повышенного аппетита и неадекватного отношения к количеству потребляемых калорий. Это связано с нарушением функции центров пищевого поведения, которые находятся в гипоталамусе. Наследственность у большинства пациенток отягощена нарушениями репродуктивной функции, ожирением, инсулиннезависимым СД, ССЗ [3, 9, 26, 39].
Нарушение менструального цикла начинается с увеличения его длительности с недостаточностью лютеиновой фазы, а затем развиваются олигоаменорея и хроническая ановуляция. Следует отметить большую частоту дисфункциональных маточных кровотечений – до 20 % [31].
Важным клиническим признаком является наличие полос растяжения на коже живота, бедер от бледно-розового до багрового цвета. Часто видны изменения кожи по типу «нигроидного акантоза». Эти изменения кожи являются клиническим признаком ИР [7, 9]. При осмотре наблюдаются выраженные андрогензависимые проявления (гирсутизм, угревая сыпь), что обусловлено влиянием не только надпочечниковых андрогенов, но и внегонадно синтезируемого тестостерона в большом количестве жировой ткани. При формировании вторичных ПКЯ отмечается усиление роста стержневых волос не только по белой линии живота, околососковых полей и внутренней поверхности бедер, но и часто в области подбородка, бакенбард, на грудине, спине, ягодицах. При этом у некоторых пациенток имеются признаки вирильного синдрома – андрогензависимая алопеция и снижение тембра голоса [11, 20]. Состояние молочных желез характеризуется их гипертрофией за счет жировой ткани и большой частотой фиброзно-кистозной мастопатии [29].
Следует отметить, что гормональные исследования не являются решающими в диагностике МС, поскольку результаты их очень вариабельны в связи с повышением биологически активных фракций тестостерона и эстрадиола (за счет снижения продукции ГСПС, индуцированного инсулином). Характерное повышение содержания 17-оксипрогестерона, тестостерона и дигидроэпиандростерон-сульфата в крови, 17-кетостероидов в моче зачастую приводит к необоснованному назначению дексаметазона, что не является патогенетически обоснованной терапией надпочечниковой гиперандрогении, поскольку у этих пациенток и без того повышена концентрация кортизола.
При биопсии эндометрия отмечают большую частоту гиперпластических процессов и аденоматоза в эндометрии (до 60 %), что связано с выраженными метаболическими нарушениями.
Наиболее частая ошибка практикующих врачей – стимуляция овуляции на фоне ожирения [3, 5, 27]. Важным в успехе лечения является раннее выявление заболевания на стадии функциональных нарушений, до формирования ПКЯ. В этом случае снижение МТ на фоне медикаментозной терапии приводит к восстановлению генеративной функции. На первом этапе цель лечения – это нормализация МТ на фоне рационального питания и физических нагрузок. После снижения МТ на фоне диеты и/или медикаментозной терапии у части женщин восстанавливается овуляторный менструальный цикл и наступает беременность. Ановуляция после нормализации МТ и метаболических нарушений указывает на формирование вторичных ПКЯ. В этом случае рекомендуется стимуляция овуляции консервативным или хирургическим путем [3, 6].
[…] Менопаузальный МС
Увеличение МТ в климактерии приводит к формированию менопаузального МС, основными проявлениями которого являются абдоминально-висцеральное ожирение, дислипидемия и нарушения углеводного обмена на фоне дефицита половых гормонов [8, 16, 24, 28].
Влияние дефицита женских половых гормонов (эстрогенов) на жировую ткань включает:
- снижение активности липопротеинлипазы (в жировой ткани бедренно-ягодичной области);
- повышение активности липопротеинлипазы в абдоминальной и висцеральной жировой ткани, что повышает интенсивность липолиза, концентрацию СЖК в крови и влияет на ИР (повышение концентрации глюкозы, инсулина, ХС ЛПОНП) [27, 28].
Основные причины абдоминального ожирения после менопаузы заключаются в:
- изменении функции жировой ткани (генез, активность липопротеинлипазы, продукция лептина, повышение тонуса симпатической нервной системы);
- изменении баланса энергии (снижение скорости обменных процессов при относительном увеличении поступления энергии с пищей, что способствует прибавке веса на 3–4 кг в год у 60 % женщин);
- снижении уровня женских половых гормонов;
- относительной гиперандрогении;
- усиленной глюкокортикоидной стимуляции;
- снижении уровня гормона роста [27, 28].
У женщин с ожирением в структуре проявлений климактерического синдрома (КС) в 90 % случаев преобладают нарушения вегетососудистого характера. При этом степень тяжести ранних проявлений КС зависит и от ИМТ. Так, у пациенток с ИМТ > 30 кг/м2 выраженность ранних проявлений КС минимальна (до 5 приливов в сутки) и обусловлена внегонадным синтезом эстрона из андростендиона и эстрадиола из тестостерона, создающих дополнительное «депо эстрогенов». Урогенитальные нарушения встречаются у 90 % лиц с ожирением или избыточным весом. Это обусловлено тем, что снижение уровня эстрогенов после наступления менопаузы приводит к прогрессирующим атрофическим процессам в слизистой оболочке уретры, влагалища, мочевого пузыря, связочном аппарате тазового дна, в периуретральных мышцах [6, 27].
Первостепенное значение для данной категории больных имеет снижение веса, нивелирующее действие сопутствующих ожирению факторов риска. Женщинам с ожирением рекомендуются низкокалорийная диета и регулярная физическая активность, а также препараты для лечения ожирения […].
Таким образом, МС у женщин способствует возникновению не только ССЗ, но и различных гинекологических заболеваний, что требует соответствующей медикаментозной коррекции.
Печатается в сокращенном виде