Персоніфікована медицина, або індивідуальний підхід до лікування хворого (Інтерв’ю)

Інтерв’ю з В. І. Медведем, член-кор. НАМН України, д-р мед. наук, проф., керівником відділення внутрішньої патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства й гінекології НАМН України

– Володимире Ісааковичу, як Ви вважаєте, хворих потрібно лікувати лише за протоколами, чи доцільно застосовувати індивідуалізований підхід?

– Мушу визнати, тему для розмови Ви обрали, як сказали б журналісти, злободенну й сучасну. Вона цікава й мені. Тож поговорімо. Майже всі лікарі вже знають, що ми живемо й працюємо в епоху «медицини чотирьох Р». Якщо це ще не всюди реалії сьогодення, то, безумовно, найближча стратегічна перспектива медицини. Ці чотири англійські «Р» означають: предиктивність, профілактичність  (спрямування на запобігання), персоніфікованість та партисипативність (співпраця медиків і пацієнта, участь пацієнта в прийнятті усіх медичних рішень). Отже, персоніфікованість, або індивідуалізація підходу до хворої людини – це одна з основних засад сучасної медицини.

«А як же протокол, як стандарти?» – запитаєте Ви. Мушу зазначити, що протокол сьогодні – це концентроване зведення найкращих клінічних практик. Протокол містить лише ті рекомендації, користь і безпечність яких доведено, які сьогодні є найефективнішими за певного діагнозу, у певній клінічній ситуації. Однак чи для всіх без винятку пацієнтів? Звісно, ні! У медицині, якщо ширше – у біології, так не буває, бо йдеться про живі організми, а не штучні пристрої, складені з однакових деталей. Живі організми генетично, біохімічно індивідуальні, тому один і той самий захід не може бути однаково ефективним в усіх. Тож персоніфікованість лікування – цілком обґрунтована імперативна вимога.

Проте задамося питаннями: на чому має ґрунтуватися індивідуалізація лікування, звідки лікар має знати, що в даному випадку стандартний протокол виявиться не зовсім адекватним? Є варіант – підняти очі до стелі і глибокодумно заявити: «Я вважаю, що в даному випадку…». Погодьтеся, це ненадійний спосіб, навряд чи такий «індивідуальний підхід» буде на користь пацієнта. Однак сьогодні нехтування протоколом досить часто обґрунтовується саме так.

Тому на ваше запитання, чи потрібно лікувати хворих лише за протоколом, відповідаю: «Так». Але додам, що дотримання протоколу є обов’язковим на початковому, стартовому етапі, а далі – залежно від результату. Якщо пацієнт, приміром, не переносить один з рекомендованих компонентів терапії, якщо виявилися причини, через які неможливо виконати стандартну операцію, якщо протокольний комплекс у визначені (у тому ж таки протоколі) контрольні терміни не дав очікуваного ефекту – от тоді ми маємо переглядати стартову терапію, щось змінювати, і це вже практична індивідуалізація лікування.

– На вашу думку, чи не спричинить персоналізований підхід до лікування хворих поліпрагмазію порівняно з лікуванням відповідно до протоколу

– Знаєте, якби в нас зараз лікували за протоколом, то можна було б теоретично розмірковувати, чи збільшиться медикаментозне навантаження у разі масового переходу до персоналізованої терапії. А в нас реально сьогодні процвітає поліпрагмазія, у нас лікарі радо застосовують такі ліки, які не входять до жодного протоколу і вартість яких ніколи б не відшкодувала жодна страхова компанія. Аби не бути голослівним, назву приклади таких ліків: гомеопатичні засоби, метаболічні препарати, адаптогени, імунотропні засоби, усілякі протектори з назвою органу попереду. Дивно, але подібні препарати застосовують навіть лікарі хірургічних спеціальностей!

Проблема поліпрагмазії в нас надзвичайно гостра і без будь-якої персоніфікованої медицини. Особливо небезпечних масштабів поліпрагмазія набула в акушерстві. Спеціальне дослідження, яке провели у 2009 р. професори В. П. Квашенко та О. М. Бабенко, показало, що в нас 100 % жінок упродовж вагітності вживає від одного до 15 препаратів. А за визначенням експертів ВООЗ, поліпрагмазія – це одночасне застосування більше п’яти  медикаментів. У згаданому дослідженні йдеться взагалі про здорових жінок, яких нема від чого лікувати. Я вже не кажу про потенційну небезпеку для плода, хоча це, напевно, найважливіше.

Отже, не вбачаю загрози поліпрагмазії від запровадження  персоніфікації лікування, оскільки поліпрагмазія в нас є й без неї. Навпаки, сподіваюся, що коли лікарі матимуть реальні інструменти визначення індивідуальних генетично-молекулярних особливостей кожного пацієнта, вони призначатимуть лише таргетні препарати, і це, зрештою, дасть змогу зменшити медикаментозне навантаження.

– Володимире Ісааковичу, на вашу думку, чи передбачає персоналізований підхід консиліум різних спеціалістів для опрацювання лікування загалом конкретного хворого?

– Доцільність проведення консиліуму визначається двома обставинами: складністю стану і поліморбідністю пацієнта. Якщо пацієнт, як кажуть лікарі, складний (найчастіше в діагностичному плані), консиліум проводити треба обов’язково, причому бажано запросити спеціалістів різних галузей медицини. Інша ситуація пов’язана з тим, що більшість хворих у наш час мають не  одну, а кілька хвороб, тому визначати тактику і склад лікування мають кілька фахівців, відповідно консиліум також проводити доцільно, і він має бути мультидисциплінарним.  В обох випадках метою є не персоналізація лікування як така, хоча консиліум, звісно, вироблятиме саме таке лікування для конкретного хворого.

Хотів би в контексті обговорюваних питань зазначити, що поліморбідність – це найчастіша і дуже типова причина необхідності відходу від протоколу. Протокол, найсучасніший і найякісніший, стосується, зазвичай, однієї хвороби, а поєднуватися в одного пацієнта можуть найрізноманітніші хвороби. Жоден протокол такого різноманіття поєднаної патології не передбачає, а лікувати людину одночасно за двома-трьома протоколами практично неможливо. От і виходить, що клінічна ситуація в кожного пацієнта індивідуальна, і лікарі мають її спільно обговорити, прийнявши оптимальне рішення. На жаль, на практиці буває інакше: пацієнт приходить послідовно до кількох фахівців, кожен з яких призначає «своє» лікування, абсолютно не враховуючи ті хвороби, які не входять до його компетенції, а також не враховуючи призначення інших колег. А пацієнт врешті-решт один, і організм у нього один. Знову поліпрагмазія з усіма її численними негативними наслідками! Моя думка: консиліум – це надзвичайно корисна форма клінічної роботи, але лікарі послуговуються  нею невиправдано рідко.

–  Чи не вважаєте Ви, що лікування за протоколами заперечує головне кредо лікаря, бо як казав Гіппократ: «Лікувати треба не хворобу, а хворого…»?

– Ні, не вважаю. Медицина досі залишається наукою неточною, але точності слід прагнути. Саме протоколи з жорстко прописаними регламентами, алгоритмами діагностики та лікування, переліками показань і протипоказань наближають клінічну медицину до точних наук. А вислів, який Ви навели у запитанні, це лише гарний афоризм. У житті, на практиці все інакше: лікування орієнтоване на точно встановлений і добре деталізований діагноз, тобто на хворобу. А щодо індивідуалізації лікування конкретного пацієнта, то ми вже докладно про неї говорили. Ця індивідуалізація має ґрунтуватися саме на деталізації діагнозу та на врахуванні поліморбідності конкретного пацієнта. Отже, сучасний освічений лікар має керуватися іншими інструментами, точнішими, ніж крилаті вирази.

Якщо дозволите, повернуся до найбільш обговорюваної  в нашій розмові «Р» – персоніфікації медицини. Вона в сучасному розумінні є неможливою без іншої «Р» – предиктивності. Предиктивність передбачає не тільки оцінювання ймовірності тієї чи іншої патології в конкретної особи, а й попереднє оцінювання, прогноз ефективності того чи іншого лікування. Хай це здається комусь фантастичним, але багато що вже можливо сьогодні. Лікарі, мабуть, неодноразово чули такі слова, як «гарний чи поганий респондер»,  аспіринорезистентність, генний поліморфізм, вроджений ферментний дефіцит тощо. Усе це і є елементи справжньої персоніфікації лікування, і щодалі, то більше їх використовуватимуть  у практичній медицині.

– Сьогодні дуже розвинута система юридичного захисту хворого. Чи не спричинить персоналізований підхід до лікування проблем для лікаря, особливо в межах страхової медицини?

– Не виключаю такого на початкових етапах впровадження. Але страхова медицина, хай би вона нарешті з’явилася в нас, не протидіятиме досягненням наукової медицини, вона прилаштується до них, повірте. Справа науковців і лікарів – довести, що новий елемент діагностики або лікування є ефективнішим за той, яким користувалися вчора. Страховики це сприймуть. Необхідно тільки надати переконливі докази, причому не страховикам, а медичній спільноті.

– Назвіть, будь ласка, позитивні та негативні аспекти лікування за протоколами, якщо такі є на вашу думку?

– Буду відвертим: я обома руками за протоколи. Убачаю в них лише позитиви. Уже казав на початку нашої розмови, протокол – це концентроване знання, узагальнення найкращих на сьогодні клінічних практик, що базуються на доказах. Протокол захищає одночасно і пацієнта, і лікаря. Пацієнта – від недосвіченого, неуважного, можливо, занадто втомленого лікаря, бо якщо той діє за прийнятим (затвердженим) протоколом, істотно зменшується імовірність помилки. А лікаря – від необґрунтованих, несправедливих претензій. Лікарська практика – ризикований вид діяльності, наслідки хвороби залежать не тільки від якості наданої допомоги. Якщо допомога надавалася згідно з протоколом – лікар діяв сумлінно, якщо протокол було порушено – до лікаря можуть бути претензії.

Мені особисто дуже шкода, що в нас припинили створювати й затверджувати нормативні документи (я про наказ № 1422). Це дуже ускладнює роботу. Брак нормативної бази як лікар я відчуваю щодня. Однак не втрачаю надію, що здоровий глузд зрештою запанує.

Дякуємо Вам за інтерв’ю

Розмовляла Н. Автономова

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH