Практические возможности лабораторной диагностики в оценке рисков развития патологии во время беременности

О. В. Рыкова, руководитель клинического направления лабораторной диагностики компании «Синэво»

В предыдущей статье [№ 6 (12) от 2017 г.] мы подробно остановились на целом ряде лабораторных алгоритмов, которые используются при обследовании беременных.

 Это алгоритмы обследования и правила интерпретации лабораторных тестов:

  1. Оценка рисков инфицирования плода возбудителями TORCH- группы: какой оптимальный комплекс тестов назначать, в какие сроки и что делать в ситуациях, когда получены положительные результаты  по IgM, зачем и когда  определять авидность IgG.
  2. Оптимальный алгоритм оценки инфицирования беременной вирусом гепатита В. Это комплекс из двух тестов: традиционный маркер HBsAg вместе с суммарными антителами к HBcorAg, которые позволяют исключать варианты ложноположительных результатов HBsAg и  выявлять инфицирование в период «серологического окна» вирусного гепатита В, когда данного антигена уже нет, однако острый период мог протекать на фоне беременности – все зависит от срока беременности, на котором проводилось тестирование.
  3. Интерпретация биохимических маркеров хромосомной патологии и дефектов нервной трубки при проведении традиционного пренатального скрининга – какие профили изменений свидетельствуют о патологии у плода, какие осложнения или заболевания беременной могут привести к сходным изменениям уровня и алгоритма дополнительного обследования.

Мы остановились на целесообразности включения в алгоритм обследования беременных в І триместре для оценки рисков наличия хромосомной патологии у плода нового биохимического маркера – плацентарного фактора роста (PLGF).

Клинический пример: беременная, 12 нед., проведен пренатальный скрининг «Приска І триместра». Комбинированный  риск по трисомии 21 составляет 1:230. Беременная относится к группе высокого риска (порог отсечки 1:250). Данных УЗИ о наличии патологии не выявлено, возраст 28 лет.

Программа при расчете комбинированного риска хромосомной патологии учитывает уровни возрастного риска, данные биохимических маркеров (биохимический риск) и ультразвуковых маркеров.  При разборе причин расчета высокого комбинированного риска трисомии 21 у данной беременной обнаружено, что причиной расчета высокого комбинированного риска послужили результаты биохимических маркеров. Данные УЗИ (толщина шейной складки и визуализация носовой кости) не свидетельствуют о наличии хромосомной патологии. У беременной:

  • низкий возрастной риск;
  • высокий биохимический риск: низкие уровни РАРР-А – 0,4 МоМ, свободная фракция ХГЧ – 1,9 МоМ;
  • высокий комбинированный риск 1:230.

Данная лабораторная картина (снижение РАРР-А на фоне уровня ХГЧ с тенденцией к повышению) определяет высокие биохимические риски данной хромосомной патологии. Это обусловлено высокой диагностической чувствительностью РАРР-А, который при наличии хромосомной патологии снижается (см. предыдущую статью).

Однако  результаты исследований последних лет свидетельствуют о том,  что уровень РАРР-А может снижаться  в І триместре не только в результате наличия у плода хромосомной патологии, но и в случаях развития у беременной во ІІ или ІІІ триместрах преэклампсии (ПЭ) – тяжелого осложнения беременности, которое может привести как к антенатальной, так и материнской смертности и встречается в 2–3 % случаев беременностей. Эффективных методов лечения  на сегодняшний день нет, но есть возможности профилактики – назначение аспирина (150 мг с 12 недели беременности). Перед клиницистом стоит вопрос: «Как выявить беременных на данном  сроке, чтобы своевременно назначить профилактику?»

Сегодня для прогноза развития преэклампсии Fetal Medicine Foundation (FMF) предлагает использовать в І триместре данные анамнеза, этнической принадлежности, наличия артериальной гипертензии, вес беременной, данные индекса артериальной пульсации, среднее значение артериального давления. Из лабораторных тестов – уровень РАРР-А и маркера преэклампсии – плацентарного фактора роста (PLGF). При наличии риска развития ПЭ отмечаются низкие уровни данных биохимических маркеров относительно уровня для соответствующего гестационного срока.

ВЫВОДЫ

При интерпретации результатов расчета риска хромосомной патологии программой в І триместре необходимо:

  1. Оценить соответствие рассчитанного срока беременности программой предполагаемому. Если не соответствует – необходимо провести коррекцию предоставленных данных для расчета срока и повторно рассчитать риски. Если соответствует – оценить рассчитанный риск хромосомной патологии (высокий или низкий с учетом порога отсечки для трисомии по 21 хромосоме 1:250).
  2. Обязательно оценить профили биохимических маркеров (уровни МоМ каждого показателя), сопоставить их с рассчитанным биохимическим риском. В случаях низких уровней РАРР-А учитывать, что это маркер не только хромосомной патологии, но и преэклампсии. Для комплексной оценки рисков данного осложнения беременности провести дополнительное тестирование уровня плацентарного фактора роста (PLGF).
  3. Высокие риски развития преэклампсии будут в случаях низких уровней РАРР-А и PLGF или только PLGF (более чувствительный маркер ПЭ).

Клинический пример: беременная, 38 лет, 13 нед., по данным УЗИ маркеров патологии не выявлено, комбинированный риск 1:130 (трисомии 21).

Инвазивные процедуры (биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) с последующим проведением кариотипирования для исключения наличия хромосомной патологии у плода по-прежнему остаются «золотым стандартом» в постановке окончательного диагноза хромосомной патологии у плода. Наличие рисков развития осложнений после проведения данных процедур вплоть до потери беременности (по статистике FMF до 1 %) приводят в некоторых случаях к упорному нежеланию беременных соглашаться на данную процедуру. Сегодня основными показаниями к проведению являются данные анамнеза (в том числе и семейного) о хромосомной патологии, наличие УЗ признаков и самое распространенное показание – высокий риск наличия хромосомной патологии по данным традиционного пренатального скрининга. Высокий процент ложноположительных результатов и высокая зависимость от целого ряда факторов данных программ ведут к высокому проценту условно «необоснованных» инвазивных процедур (результаты кариотипирования не выявляют патологию у плода). Кроме того, оцениваются только три самые распространенные анеуплодии, что значительно ограничивает возможности выявления других патологий, в том числе и микроделеционных синдромов.

Сегодня наиболее оптимальным пренатальным скринингом признаны тесты, позволяющие  выявлять хромосомную патологию у плода по крови беременной. Это тесты неинвазивного пренатального тестирования – НИПТ. На сегодняшний день это самый оптимальный вариант неинвазивным методом оценить ДНК плода и провести  прямую идентификацию наличия тех или иных хромосомных аномалий. Спектр выявляемой патологии данными тестами значительно шире по сравнению с традиционным пренатальным скринингом и колеблется в зависимости от производителя.

Тест Панорама, компания Natera, США, которую предлагает лаборатория «Синэво» позволяет выявить:

  • Анеуплодии аутосом: трисомия 21, 18, 13.
  • Анеуплодии половых хромосом: XXX, XO, XXY, XYY.
  • Триплоидию.
  • Микроделеционные синдромы: 22q11.2 (Ди Джорджа), синдром Прадера-Вилли, Ангельмана, кошачьего крика, 1р36 делеция.

Кроме того, данный тест позволяет установить пол плода, молярную беременность, синдром «исчезающего близнеца», зиготность при двойне. Проводится с 9 недели беременности при беременности одним или двумя плодами.

Положительный результат свидетельствует о высоком риске наличия у плода выявленной патологии, что требует проведения инвазивной процедуры с кариотипированием для  верификации  диагноза хромосомной патологии. Отрицательный результат свидетельствует об отсутствии перечисленной патологии, однако нельзя исключить наличие другой, более редкой патологии. Поэтому при наличии УЗ данных о патологии и отрицательных результатах НИПТ, анамнезе наличия хромосомной патологии, которая не определяется тестом НИПТ, необходимо проведение инвазивных процедур.

ВЫВОДЫ

Проведение современного варианта пренатального скрининга – определение хромосомной патологии у плода по крови матери (НИПТ) позволяет:

  1. Выявить широкий спектр хромосомных патологий, установить пол плода с диагностической чувствительностью и специфичностью 99,9 %.
  2. Провести тестирование уже с 9 недели беременности.
  3. Провести тестирование в случаях, когда традиционный скрининг рассчитывает высокие риски вследствие высокого возрастного риска, изменений уровней биохимических маркеров вследствие наличия осложнений беременности или приема препаратов.
  4. Значительно снизить процент «необоснованных» инвазивных процедур.

Клинический пример: беременная, 24 нед., в общем анализе мочи выявлена лейкоцитурия. В общем анализе крови  уровень СОЭ 48 мм/ч, незначительный нейтрофилёз с уровнями лейкоцитов на верхней границе нормы.

Как интерпретировать данный показатель СОЭ 48 мм/ч – это норма или воспалительный процесс?

Во время беременности уровни СОЭ повышаются по мере ее прогрессирования с максимальными цифрами в третьем триместре. Это связано с физиологическими изменениями: повышение  объема циркулирующей крови,  снижение количества эритроцитов, изменение уровней белков плазмы. Особый фактор влияния – анемия, которая значительно увеличивает СОЭ.

Оценка уровня СОЭ в лабораториях  Украины проводится или по Панченкову (ручная методика, капиллярная кровь, субъективность оценки результатов, высокая зависимость от условий проведения), или по Вестергрену, который признан во всем мире  и рекомендован Международным комитетом по стандартизации в гематологии (ICSH) с 1977 г. Данный метод наиболее точно определяет скорость оседания и полностью стандартизирован. Метод Панченкова признан только в постсоветских странах, и диагностические алгоритмы оценки СОЭ, сформированные на результатах данного метода определения СОЭ, должны быть адаптированы к мировым стандартам интерпретации данного показателя. Результаты исследований сравнения этих двух методов позволяют сделать следующие выводы, которые должны быть учтены доктором при интерпретации полученного результата:

  1. СОЭ в области нормальных значений полностью сопоставимо при использовании метода Вестергрена и Панченкова.
  2. По мере увеличения скорости оседания эритроцитов, цифры СОЭ по Вестергрену увеличиваются больше, чем по Панченкову. Это связано с особенностями метода Вестергрена, который позволяет определять более корректно данный показатель в области высоких значений.

Таблица корреляций СОЭ, мм/ч

по Вестергрену 1–14 15–30 31–50 51–60 61–70 71–80 81–90 91–100 101–110 110–160

по Панченкову 1–14 14–26 27–40 41–47 48–54 55–60 60–65 66–71 71–76 76–80

Во время беременности необходимо учитывать не только метод определения, но и триместр, и наличие анемии. Ожидаемые уровни СОЭ при физиологически протекающей беременности следующие:

Триместр По Панченкову, мм/ч По Вестергрену, мм/ч
І 20–30 до 48 (без анемии), до 62 (с анемией)
ІІ до 30–40 до 57 (без анемии), до 80–92 (с анемией)
ІІІ до 40–50 до 70 (без анемии), до 92 (с анемией)

ВЫВОДЫ

Интерпретация уровня СОЭ во время беременности должна проводиться с учетом:

  1. Метода определения СОЭ в лаборатории: по Панченкову или по Вестергрену.
  2. Триместра беременности.
  3. Наличия и степени выраженности анемии.
  4. Типа биологического материала, который тестировался в лаборатории (капиллярная кровь или венозная).
  5. Клинических данных.

По данной ссылке вы можете оценить уровни СОЭ по Вестергрену с учетом срока беременности http://perinatology.com/Reference/Reference%20Ranges/ESR.htm

Кроме того, важно помнить, что уровни СОЭ в первые двое суток острого заболевания могут оставаться в пределах референтных значений, и наоборот, динамика нормализации данного показателя после завершения острого периода может занимать до 5–7 дней. Это определяет целесообразность включения в алгоритмы раннего выявления воспалительного процесса и оценки эффективности проводимого антибактериального лечения современного показателя – уровня СРБ (С- реактивного белка).

В данном случае определение уровня СОЭ  проводилось по методу Вестергрена и показатель 48 мм/ч соответствует уровню при физиологически протекающей беременности. Для исключения воспалительного процесса рекомендовано дополнить определением уровня СРБ.

Клинический пример: беременная, 10 нед. Выявлены кольпоскопические признаки поражения эпителия шейки матки. Проведен ПАП тест, цитологическое заключение: LSIL (в соответствии с системой Betesda 2014 г.).

Гормональные сдвиги, связанные с беременностью, могут вызвать  изменения со стороны эпителия шейки матки, в некоторых случаях достаточно значительные. Это вызывает волнение, как у беременной, так и у доктора в отношении определения тактики ведения, оценки рисков прогрессирования процесса. Сегодня этиологическая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) в развитии рака шейки матки (РШМ) доказана и признана еще в 2008 году. Мировые алгоритмы скрининга РШМ все больше включают ВПЧ тесты в национальные программы для обеспечения высокой диагностической чувствительности. Выявление данного вируса позволяет отнести женщину к группе высокого риска по развитию РШМ и определить объем обследования с учетом возраста, генотипа вируса, его вирусной нагрузки, данных анамнеза (персистенции вируса на основании предыдущих результатов обследования).

Включение ВПЧ тестирования в комплекс обследования беременной  вместе с цитологией позволяет выделить группу ВПЧ позитивных беременных, которые имеют более высокие риски по РШМ  и требуют более детального обследования, учета анамнеза, данных предыдущих исследований, в том числе ВПЧ статуса. Беременная с отрицательными результатами ВПЧ теста будет находиться в зоне низкого риска прогрессирования.

ВЫВОДЫ

Для повышения диагностической чувствительности скрининга РШМ, оценки рисков прогрессирования выявленных изменений в эпителии шейки матки можно предложить:

  1. Включать ВПЧ тестирование в комплекс цервикального скрининга. Оптимально выбирать тест, позволяющий определять 14 признанных генотипов ВПЧ ВКР, проводить генотипирование для определения конкретного генотипа (особенно, 16 и 18 генотипов, которые имеют высокий онкогенный потенциал), оценивать вирусную нагрузку.
  2. Положительные результаты ВПЧ теста будут определять более высокие риски по РШМ и, соответственно, необходимость дополнительного дообследования.
  3. К оценке уровня вирусной нагрузки во время беременности необходимо подходить осторожно, основным акцентом является наличие или отсутствие данного вируса.
  4. Проведение жидкостной цитологии (ПАП теста) позволяет проводить ВПЧ тестирование из материала жидкостной цитологии, что значительно повышает эффективность обследования. Кроме того, использование технологии жидкостной цитологии позволяет удалять примеси крови, слизи, которые могут значительно влиять на качество цитологического препарата в случаях использования традиционной цитологии (нанесение материала на стекло после взятия).

Клинический пример: беременная, 8 нед. При постановке на учет прошла комплекс лабораторного обследования. Патологических изменений в показателях не выявлено. Данных по анемии нет (Hb 120 г/л). Наблюдение согласно принятым стандартам.

Традиционным лабораторным тестом выявления анемии является клинический анализ крови, который позволяет оценить по уровням гемоглобина, есть или нет анемия, оценить степень тяжести. Однако до того как появятся данные изменения в крови и  клиника железодефицитной анемии, связанная с истощением запасов железа в печени, в организме  развивается скрытая (латентная) анемия.  В этот период недостаток железа компенсируется его запасами в депо печени, клинических проявлений нет, и гемоглобин крови находится в пределах нормы. Только лабораторная оценка позволяет своевременно выявить данные нарушения. Важно понимать, что определение уровня железа в крови без определения уровня белков, которые участвуют в его депонировании и транспорте, не позволит выявить скрытую анемию, т. к. уровень  железа в крови отражает результат компенсаторного восполнения его из депо печени. В данном случае оценка уровней двух белков, которые синтезируются в печени и обеспечивают регуляцию уровня железа, позволят сделать вывод о данной компенсаторной реакции.

Трансферрин отвечает за транспорт железа, ферритин – за депонирование, обеспечивая организм его запасами. Для обеспечения компенсаторного восполнения уровня железа из депо, в печени усиливается синтез трансферрина для обеспечения большего поступления железа в депо (одна молекула трасферрина связывает две молекулы железа), а уровни ферритина снижаются за счет повышенного депонирования.

ВЫВОДЫ

Учитывая высокую значимость раннего выявления не только явной, но и латентной анемии во время беременности, оптимальным лабораторным алгоритмом обследования беременной должен быть следующий комплекс:

  1. Общий анализ крови с оценкой уровня Hb, количества эритроцитов и постановка диагноза анемии при уровнях Hb < 110 г/л (для беременных).
  2. Ферритин.
  3. Процент насыщения трансферрина.

Результаты данного комплекса позволят:

  1. Оценить наличие или отсутствие анемии по уровню гемоглобина с учетом уровня эритроцитов. По уровню снижения – оценить степень тяжести, по эритроцитарным индексам – форму анемии.
  2. При наличии нормальных уровней гемоглобина и эритроцитов выявить скрытую анемию при наличии следующих изменений: повышение уровня трансферрина или снижение % насыщения его железом независимо от уровня железа (уровни которого могут быть в пределах референтных значений), снижение уровня ферритина.
  3. Важно учитывать, что при воспалительных процессах уровни трансфферина и ферритина изменяются: первый снижается, второй наоборот повышается. Это может приводить к нивелированию истинного уровня данных белков. Рекомендация: проводить оценку скрытой анемии на фоне отсутствия воспалительных заболеваний.
  4. При наличии анемии по данным гемоглобина, уровни ферритина и процента насыщения трансферрина помогут в определении тактики лечения и дальнейшем контроле ее эффективности (сравнение в динамике данных показателей рекомендовано проводить в одной лаборатории).

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH