Передчасні пологи: епідеміологія та причини

Л. В. Квашніна, лікар-педіатр, д-р мед. наук, проф., керівник відділення медичних проблем здорової дитини та преморбідних станів ДУ ІПАГ НАМН України
І. М. Матвієнко, лікар-педіатр, канд. мед. наук, старш. наук. співроб. відділення медичних проблем здорової дитини та преморбідних станів ДУ ІПАГ НАМН України

Передчасно народжена дитина – це не тільки досить важкий емоційний та матеріальний іспит для батьків, але й досить серйозна проблема для суспільства з огляду на відсутність будь-яких реально працюючих державних програм щодо реабілітації та соціалізації дітей, які мають певні порушення розвиту та здоров’я, що пов’язані з передчасними пологами. Саме тому наукова спільнота світу намагається розробити та впровадити в життя найефективніші і в той же час економічно доступні заходи щодо зниження ймовірності передчасних пологів. Наведений у статті аналіз джерел демонструє ті ймовірні напрями, на які слід розумно впливати щодо зниження частоти передчасних пологів.

Ключові слова: передчасні пологи, недоношена новонароджена дитина, інфекція, вагітність.

Частота передчасних пологів (пологи в терміні гестації менше 37 тиж.) відрізняється в різних регіонах світу: наприклад, у США показник передчасних пологів становить 12–13 %, а в Європі та інших розвинутих країнах офіційні показники коливаються в межах 5–9 % [1; 2]. Необхідно відзначити, що протягом останнього десятиріччя в індустріальних країнах рівень передчасних пологів зростає: наприклад, у США цей показник збільшився з 9,5 % у 1981 р. до 12,75 % (на 25 %) (рис. 1) [2], і це незважаючи на те, що протягом останніх років фахівцями та науковцями отримані сучасні знання стосовно факторів ризику та механізмів розвитку передчасного народження, а також розроблена низка соціальних та медичних втручань для зниження рівня передчасних пологів [3].

Найбільшою проблемою передчасних пологів є те, що їх питома вага в структурі перинатальної смертності становить близько 75 %, а в структурі довгострокової захворюваності дітей – понад 50 % [4]. Також більшість передчасно народжених дітей, які вижили, мають підвищений ризик розвитку неврологічних, респіраторних та гастроінестінальних порушень [4].

Рис. 1. Всі передчасні пологи в США, 1981–2004 (%) [5].

Основні причини передчасних пологів та їх поширеність. Найбільш поширені причини передчасних пологів можна поєднати у 3 групи (рис. 2) [6]:

  1. Передчасні пологи за показаннями з боку матері або плода (індуковані або шляхом кесарева розтину, який проведений до початку пологової діяльності); їх частка становить 30–35 %;
  2. Спонтанні передчасні пологи з інтактним (цілим) плодовим міхуром; їх частка становить 40–45 %;
  3. Передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності (PPROM), незалежно від того, вагінальні пологи або шляхом кесарева розтину; їх частка становить 25–30 %.

Друга та третя групи разом у літературі поєднуються та називаються спонтанними передчасними пологами.

 

Рис. 2. Групи передчасних пологів [6].

Передчасні пологи можна класифікувати також залежно від гестаційного віку: приблизно 5 % відбуваються в терміні менше 28 тиж. гестації (екстремальна недоношеність); близько 15 % відбуваються в терміні 28–31 тиж. гестації (важка недоношеність); близько 20 % відбувається в терміні 32–33 тиж. гестації (недоношеність середньої важкості)  і близько 60–70 % відбувається в терміні гестації 34–36 тижнів [7].

Зростання частоти передчасних пологів при одноплідних вагітностях відбувається за рахунок індукованих передчасних пологів (рис. 3) [8]. Багатоплідні вагітності як результат сучасних репродуктивних технологій є також важливим чинником у зростанні частоти передчасних пологів. При одноплідних вагітностях, які настали внаслідок екстракорпорального запліднення, ризик передчасних пологів також є підвищеним [9].

PPROM визначається як спонтанний розрив плодових оболонок при вагітності < 37 тиж. гестації та, як мінімум, за одну годину до початку пологової діяльності (скорочень матки). Найбільш поширені причини в більшості випадків ті ж самі, як і при передчасних пологах з цілим плодовим міхуром: асимптоматична внутрішньоматкова інфекція та тютюнопаління [10].

Рис. 3. Динаміка показників у США, 1989–2000 р.: А – динаміка показників у кожній групі; В – зміни показників у кожній групі по відношенню до показників 1989 р. [5].

Патогенез передчасних пологів  на сьогодні недостатньо зрозумілий, але передчасні пологи можуть бути наслідком будь-яких аутоімунних процесів або бути результатом патологічних інсультів у плаценті.

Теорія, згідно з якою плід виступає як головний чинник, який визначає термін пологів, була запропонована після проведення дослідження на вівцях [11]: видалення гіпофізу або наднирників (або двох залоз разом) у плодів вівці запобігало початку пологів. Автори дослідження дійшли висновку, що саме фетальний кортизол ініціює початок пологів у вівців. Такий самий вплив гормону на початок пологів, як складової частини механізму запуску пологів, може проявлятися і в людини. Це підтверджується спостереженнями за затяжними вагітностями у жінок, у плодів яких виявлено аненцефалію [12].

Існують такі теорії початку пологів при доношеній вагітності: 1) припинення продукції прогестерону;  2) активація окситоцину; 3) активація процесів децидуальної оболонки.

Теорія припинення продукції прогестерону базується на  дослідженнях, які були проведені на вівцях [11; 13]. При наближенні пологів наднирники плода стають більш чутливими до дії адренокортикотропного гормону, що призводить до продукції кортизолу; фетальний кортизол стимулює активність плацентарної 17α-гідроксилази, що призводить до зменшення продукції прогестерону та збільшення продукції естрогену. Ці зміни в співвідношенні естроген/прогестерон ініціюють каскад процесів, результатом яких і є  пологи. Таким чином, зниження рівня прогестерону або зменшення кількості рецепторів є найбільш правдоподібним механізмом початку пологової діяльності [13–15]. Виходячи з практики, що в/в введення окситоцину підсилює інтенсивність маткових скорочень, було зроблено припущення, що окситоцин є складовою частиною механізму початку пологів. Однак було виявлено, що концентрації окситоцину в сироватці крові перед пологами не збільшуються, а кліренс окситоцину є сталим – таким чином, окситоцин малоймовірно ініціює пологи.  Найбільш важливим механізмом запуску пологів є активація процесів децидуальної оболонки внаслідок запалення [16]: у більшості передчасних пологів цей процес запускається допологовою кровотечею або інфекцією.

Таким чином, передчасні пологи є процесом, який розпочинається  внаслідок багатьох механізмів, включаючи інфекцію або запалення, матково-плацентарну ішемію або кровотечу, надмірне розтягнення матки, імунологічні процеси, стрес та ін. У більшості випадків передчасних пологів встановити чіткий механізм неможливо, але визначення факторів ризику передчасних пологів необхідно з декількох причин. По-перше, визначення вагітних жінок з факторами ризику передчасних пологів дає змогу своєчасно розпочати ризик-специфічне лікування [17]; по-друге, фактори ризику, вивчені на популяційному рівні, можуть забезпечити впровадження ефективних специфічних профілактичних втручань; по-третє, визначення факторів ризику допомагає зрозуміти механізми, які запускають процес передчасних пологів.

Материнські фактори ризику

У США, Канаді та Великобританії жінки африканської, афро-американської, афро-карибської раси мають підвищений ризик передчасних пологів: 16–18 % у порівнянні з 5–9 % у жінок білої раси; також у жінок африканської раси в 3–4 рази підвищений ризик передчасних пологів у терміні < 31 тиж. гестації в порівнянні з представницями інших рас [18; 19] Таким чином, високий рівень передчасних пологів у США порівняно з іншими країнами можна частково пояснити відносно великою африканською популяцією в країні і різними рівнями надання медичної допомоги в залежності від раси. Жінки східно-азійської та латино-американської раси мають низькі рівні передчасних пологів; у жінок південної Азії та Індії підвищена частота народження дітей з малою масою тіла при народженні внаслідок затримки внутрішньоутробного розвитку плода, у той самий час як істотного підвищення частоти передчасних пологів не спостерігається.

Інші демографічні характеристики, які пов’язані з передчасними пологами, включають низький соціально-економічний та освітній статус, вік матері та відсутність чоловіка (самотність) [20; 21]. Проведені дослідження продемонстрували досить суперечливі результати впливу типу роботи або фізичної активності на розвиток передчасних пологів [22].  Дослідження щодо порівняння впливу демографічних, соціальних, економічних факторів ризику між США та іншими економічно розвинутими країнами на сьогодні відсутні.

Ризик передчасних пологів також зростає у випадках короткого проміжку часу від попередньої вагітності: інтервал між вагітностями менше 6 місяців у два рази підвищує ризик передчасних пологів [23].

Статус харчування протягом вагітності контролюється за допомогою індексу маси тіла (кг/м2), оцінювання раціону харчування та проведення певних лабораторних досліджень [24; 25]. Наприклад, низький індекс маси тіла пов’язаний з високим ризиком спонтанних передчасних пологів, у той самий час як ожиріння виявляється захисним фактором (рис. 4) [24].

Рис. 4. Порівняння рівнів спонтанних та індукованих пологів залежно від індексу маси тіла [24].

Жінки з низьким рівнем заліза, фолієвої кислоти та цинку мають підвищений ризик передчасних пологів порівняно з жінками, в яких ці показники перебувають у межах норми [25]. У жінок з низкою масою тіла як правило знижений ОЦК і, як наслідок, знижений матковий кровоплин, і ця категорія жінок може вживати менше мінералів та вітамінів під час харчування: все це може призвести до підвищення ризику передчасних пологів [26; 27]. Навпаки, жінки з ожирінням мають підвищений ризик народити дітей з аномаліями розвитку, найчастіше з дефектами нервової трубки, і саме це є причиною передчасних пологів у цієї категорії жінок. Також у цієї категорії жінок найчастіше розвиваються прееклампсія та діабет. Саме ці захворювання підвищують ризик індукованих передчасних пологів у жінок з ожирінням [28]. Таким чином, у жінок з високим ІМТ спостерігається менший ризик передчасних пологів порівняно з жінками з низьким ІМТ, що підтверджується діаграмою (рис. 4), і причини передчасних пологів у жінок цих груп різні.

Пальцеве та ультразвукове вивчення довжини шийки матки продемонструвало зв’язок між вкороченою довжиною шийки матки та передчасними пологами. Доведено, що ультразвукове дослідження необхідно проводити у двох категорій жінок: у асимптоматичних жінок (відсутні ознаки переривання вагітності) у терміні гестації 24 тиж. рутинно, та у жінок з передчасними скороченнями матки, за даними попереднього УЗД [65; 66]. У нормі довжина шийки матки в другому триместрі вагітності становить ≥ 30–35 мм. Доведено, що якщо довжина шийки матки понад 30 мм, то ймовірність пологів протягом наступного тижня становить близько 1 %. Таким чином, такі жінки можуть бути виписаними додому без медикаментозного лікування [67].  Виявлено, що вкорочення шийки матки до < 25 мм у терміні гестації 24 тиж. у асимптоматичних жінок достовірно підвищує ризик передчасних пологів, і чим коротше шийка матки, тим вище цей ризик [65; 66].

Для практичного лікаря важливим є визначення тактики ведення вагітних з передчасними скороченнями матки або так званим клінічним гіпертонусом (не за даними УЗД!), а саме: чи призначати токолітики та стероїди, чи обмежитись спостереженням без медикаментозних втручань. І саме довжина шийки матки може в цьому допомогти.

Анамнез

Ризик повторних передчасних пологів у жінок з попередніми передчасними пологами коливається в межах 15–50 % та залежить від кількості попередніх вагітностей та гестаційного віку на момент народження. Деякі дослідження довели, що жінки, в яких попередні вагітності завершились передчасними пологами, мають у 2,5 раза вищий ризик передчасних пологів у наступних вагітностях [29]. Механізм повторних передчасних пологів ще не зовсім зрозумілий, але жінки з попередніми спонтанними передчасними пологами мають ризик повторних спонтанних пологів, у той час як жінки з попередніми індукованими передчасними пологами мають ризик повторних індукованих пологів [30; 31]. Найбільш обґрунтованим на сьогодні поясненням повторних передчасних пологів є внутрішньоматкова інфекція. Крім того, деякі стани/захворювання, які можуть призвести до передчасних пологів (ожиріння, гіпертензія, діабет), переважно зберігаються в проміжках між вагітностями.

Перебіг вагітності

Багатоплідні вагітності (приблизно 2–3 % від загальної кількості дітей) становлять істотний ризик передчасного народження та становлять близько 15–20 % у структурі передчасних пологів; також близько 60 % двієнь народжуються передчасно. Приблизно 40 % багатоплідних вагітностей (двієнь) – це спонтанні пологи в терміні гестації менше 37 тижнів, решта – індуковані передчасні пологи (проблеми з боку матері або плода). Одним з найбільш поширених причинних механізмів спонтанних передчасних пологів при багатоплідній вагітності є перерозтягнення матки, що може призводити до скорочень міометрію і PPROM [16].

Вагінальні кровотечі, пов’язані з відшаруванням плаценти або передлежанням  плаценти, супроводжуються високим ризиком передчасних пологів [32].

Оліго- або полігідрамніон також  пов’язані з передчасними пологами та  PPROM. Такі проблеми з боку матері як гіпертиреоз, астма, діабет та гіпертензія пов’язані з підвищеним рівнем передчасного народження, більшість з яких є індукованими у зв’язку з медичними показаннями з боку матері. Локальні медичні втручання з приводу передракових станів шийки матки теж пов’язані з підвищенням частоти спонтанних передчасних пологів.

Ризик передчасних пологів майже у 2 рази підвищується у вагітних жінок внаслідок психо-эмоційного та соціального стресу [33] Точний механізм стресової індукції пологів ще не встановлений, але дослідниками пропонується теорія впливу кортикотропного гормону. Крім того, у вагітних жінок, які перебувають у стані стресу, у сироватці крові підвищені рівні маркерів запалення [34; 35], тому одним з можливих механізмів початку передчасних пологів у жінок, які перебувають у стані психо-емоційного напруження, може бути системний запальний процес. До 36 % жінок, які перебувають під впливом стресових факторів, мають клінічні симптоми депресії, а деякі дослідження продемонстрували зв’язок клінічних проявів депресії з початком передчасних пологів: ризик передчасних пологів у цієї категорії жінок підвищується майже в 2 рази.

Також депресія пов’язана з підвищеним рівнем тютюнопаління та вживання алкоголю [36; 37]. У США близько  20–25 % вагітних жінок палять, а 12–15 % продовжують палити впродовж усієї вагітності. Тютюнопаління підвищує ризик передчасних пологів більше ніж у 2 рази, однак  механізм впливу паління на початок передчасних пологів чітко не з’ясований [38]. Відомо, що в сигаретному димі містяться близько 3 тис. хімічних інгредієнтів, а нікотин та окис вуглецю є потужними вазоконстрикторами, які призводять до  ушкодження плаценти та зниження матково-плацентарного кровоплину. Це, у свою чергу, спричиняє затримку росту плода та передчасні пологи. Паління також призводить до активації системної запальної відповіді, що пов’язана зі зростанням частоти передчасного народження [39].

Інфекція

Внутрішньоматкова інфекція є найбільш частим та вагомим механізмом початку передчасних пологів [40]. Мікроорганізми розпізнаються рецепторами клітин децидуальної оболонки, що у свою чергу викликає звільнення запальних хемокінів та цитокінів (інтерлейкін 8, інтерлейкін 1β, TNF α); ендотоксини збудників та прозапальні цитокіни стимулюють продукцію простагландинів та інших медіаторів і ферментів, що викликають руйнування тканин. Простагландини стимулюють скорочення матки, а дія запальних медіаторів та ферментів призводить до PPROM [40]. Мікробіологічні дослідження продемонстрували, що внутрішньоматкова інфекція є причиною 25–40 % передчасних пологів, але насправді ці розрахунки можуть бути заниженими через проблеми з проведенням мікробіологічних та гістологічних досліджень біологічного матеріалу [41].

Деякі дослідження за допомогою молекулярних мікробіологічних технологій продемонстрували додаткові сліди збудників в амніотичній порожнині: наприклад, жінки з позитивними результатами ПЦР на Ureaplasma urealyticum в амніотичній рідині, але негативними результатами культури амніотичної рідини мають однакову частоту передчасних пологів порівняно з тими жінками, які мають позитивну культуру [42].  Більше того,  оскільки частота мікробної колонізації хоріону та амніону в два рази перевищує частоту колонізації безпосередньо амніотичної рідини, то частота внутрішньоматкової інфекції, діагностика якої базується тільки на дослідженнях культури амніотичної рідини, недооцінює та не відображає реальну ситуацію [43].

Узагальнені докази доводять, що інфекція амніотичної порожнини в переважній кількості випадків є хронічним процесом. У жінок з позитивною культурою Ureaplasma urealyticum в амніотичній рідині, яким було призначено амніоцентез з метою генетичного дослідження, часто розвивались передчасні пологи або PPROM протягом декількох тижнів після цієї процедури [44; 45].

Важливим  є те, що чим менше термін вагітності, при якому почалися передчасні пологи, тим вище частота внутрішньоматкової інфекції: при вагітності в терміні гестації 21–24 тижнів найбільша кількість пологів пов’язана з гістологічно підтвердженим хоріоамніонітом у порівнянні з 10 % при терміні 35–36 тижнів [46].

Найбільш поширеними мікроорганізмами, які визначаються в амніотичній рідині, є  Mycoplasma spp  та  Ureaplasma Urealyticum. Деякі найбільш характерні для пологових шляхів мікроорганізми, такі як  Streptococcus agalactiae дуже рідко визначаються в амніотичній рідині до моменту розриву плідних оболонок [40; 47]. Будь-які мікроорганізми з пологових шляхів, які визначаються в амніотичній рідині до моменту розриву плодових оболонок, мають низьку вірулентність та характерні для хронічного процесу, при якому відсутні явні клінічні ознаки інфекції [40]. Внутрішньоматкова інфекція може бути обмежена децидуальною оболонкою, поширюватись до простору  між амніоном і хоріоном, а також досягати амніотичної порожнини або плода. Зазвичай в амніотичній рідині бактерії не визначаються (вона повинна бути стерильною), але серед усіх позитивних бактеріологічних культур  хоріонамніона в 15 % вони визначались у жінок з цілим плодовим міхуром, які не були  в процесі пологів та яким був призначений кесарів розтин [40]. Сучасні лабораторні методи виявили бактерії у 70 % жінок, які мали доношені вагітності і народжували шляхом елективного кесаревого розтину.

На основі цих досліджень можна зробити висновки, що тільки наявність бактерій в хоральній та амніотичній оболонках не може бути достатньою причиною передчасних пологів [48]. Але наявність бактерій у поєднанні з запальним процесом в амніотичній рідині визначалась у більше ніж 80 % жінок з передчасними пологами шляхом кесарського розтину в терміні гестації менше 28 тижнів [49].

Існує чотири основних шляхи інфікування амніотичної рідини (рис. 5): 1) висхідний шлях через піхву і шийку матки; 2) гематогенний шлях через плаценту; 3) під час проведення інвазивних процедур; 4) інфікування через фалопієві труби [40].

Рис. 5. Шляхи розвитку внутрішньоматкової інфекції

Найбільш частий шлях розвитку інфекції – це висхідний шлях. Також більшість дослідників стверджують, що цей процес відбувається під час ІІ триместру вагітності, але більш точний час невідомий. Вважається, що за наявності колонізації ендометрія у жінок в терміні вагітності близько 20 тижнів (термін, коли всі оболонки дуже щільно примикають до децидуальної оболонки, що може призвести до формування абсцесу) можуть розвинутись клінічні симптоми інфекції, що і може спричинити передчасні пологи у терміні гестації < 28 тиж. [40]. Також необхідно зазначити, що певна кількість жінок мають безсимптомний ендометрит до вагітності [50].

Розвиток інфекції плода є результатом подальшої дисемінації  внутрішньоматкової інфекції. Дослідження продемонстрували, що приблизно у 33 % плодів з позитивною культурою амніотичної рідини визначалась фетальна бактеріємія проти 4 % плодів, в яких культура амніотичної рідини була негативною [51]. Інше дослідження продемонструвало наявність генітальної мікоплазми в 23 % культур пуповини новонароджених, які народились в терміні гестації  менше 32 тижнів [52]. Ці два дослідження демонструють, що субклінічна інфекція плода є більш поширеним станом, ніж зазвичай традиційно визнається.

Слід підкреслити, що мікробна інвазія в амніотичну порожнину часто викликає розвиток інфекційного  процесу та, відповідно, розвиток запального процесу з боку плода, що пов’язане з початком передчасних пологів та ураженнями плода і подальшою довготривалою інвалідизацією (перивентрикулярна лейкомаляція, ДЦП, хронічні захворювання легень) [53–56].

Бактеріальний вагіноз.  Це розлади мікробіологічної екосистеми піхви. Клінічні прояви – профузні білі виділення з піхви, які утворюють рибний запах при взаємодії з гідроксидом калію. рН при цьому > 4,5 та наявні «ключові клітини». Лабораторні критерії бактеріального вагінозу базуються на основі оцінки за шкалою (критерій Нугента): кількість лактобацил (зазвичай їх кількість при бактеріальному вагінозі знижується) та бактероїдів (зазвичай їх кількість зростає) в грам-забарвлених мазках [57]. Оцінювання за шкалою 7–10 балів підтверджує діагноз бактеріального вагінозу та пов’язане з підвищенням частоти передчасних пологів в 1,5–3,0 рази. Механізм впливу бактеріального вагінозу та генітальної інфекції на зростання частоти передчасних пологів невідомий, але  доведено, що жінки з генітальною інфекцією мають інші фактори ризику, тому поєднання цих проблем може формувати механізм запуску передчасних пологів.

Екстраполяція наведених даних у клінічну практику диктує необхідність проведення своєчасної діагностики та лікування бактеріального вагінозу під час вагітності.  Рандомізоване контрольоване дослідження, яке було проведене у Австрії та включало 4155 жінок показало, що рутинний скринінг вагітних на бактеріальний вагіноз (навіть за відсутності симптомів!) у ІІ триместрі вагітності та лікування всіх хворих і носіїв, достовірно (р = 0,0001) знижує частоту передчасних пологів на 50 % (достовірність рекомендації А). При цьому найбільш помітним є зниження передчасних пологів у категорії новонароджених вагою < 1500 г [71].

Багато досліджень довели кореляцію між певними збудниками генітальних інфекцій та зростанням частоти передчасних пологів: тріхомоніаз пов’язаний зі зростанням частоти передчасних пологів в ≈1,3 раза (RR=1,3) [58];  хламідіоз пов’язаний зі зростанням частоти передчасних пологів у  ≈ 2,1 раза (RR=2,1) тільки за умови  імунної відповіді з боку матері [59]; сифіліс та гонорея пов’язані зі зростанням частоти передчасних пологів у  ≈ 2,1 раза (RR=2,1)  [60]. Вагінальна колонізація стрептококами групи В, U. urealyticum та M. Hominus не пов’язана зі зростанням частоти передчасних пологів [61].

Деякі інші інфекції, такі як пієлонефрит, асимптоматична бактеріурія, пневмонія та апендицит також призводять до передчасних пологів [61].  Захворювання періодонту, вплив яких широко вивчався в декількох  дослідженнях «випадок-контроль», довели вплив цих захворювань на зростання частоти передчасних пологів незалежно від наявності інших факторів ризику [62]. Потенціальним поясненням цього було те, що збудники хвороб зубів та ясен шляхом материнської бактеріемії та пасажу через плаценту викликають внутрішньоматкову інфекцію, хоча після проведених у наступних дослідженнях  бактеріологічних та гістологічних досліджень не було знайдено зростання бактеріальної колонізації та частоти хоріоамніоніту у жінок з хворобою ясен [63]. Таким чином, механізм впливу періодонтальних захворювань на зростання частоти передчасних пологів залишається невідомим.

Вірусні інфекції. Рівень сучасних знань щодо впливу вірусних інфекцій на передчасне народження є надзвичайно обмеженим, хоча клініцистам відомо, що якщо в матері вірусна пневмонія або гострий респіраторний дистрес, то існує ризик початку передчасних пологів.

Лабораторні маркери

Такі біологічні маркери як цитокіни, хемокіни, естріол та інші, що пов’язані з передчасними пологами, необхідно визначати в біологічних рідинах (амніотична рідина, сеча, секрет шийки матки, сироватка крові, слина) [17; 68]. При цьому необхідно враховувати гестаційний вік та види лікування, які отримує жінка. Вивчення біомаркерів допомагає розібратись у механізмах запуску передчасних пологів: деякі маркери значно збільшують свою концентрацію перед пологами, а деякі маркери змінюються незначним чином, але всі ці зміни допомагають дослідникам розібратись в патофізіології передчасних пологів. Наприклад, концентрація естріола в слині значно змінюється у випадку передчасних пологів у терміні гестації після 33 тижнів та майже не змінюється  у випадку передчасних пологів у терміні гестації менше 32 тиж. [69].

Найбільш потужним біохімічним маркером передчасних пологів вважається фетальний фібронектин, який визначається в цервіковагінальному секреті. Зазвичай цей глікопротеїн відсутній у секреті з 24 тиж. гестації до 34–36 тиж. гестації, але при рутинному скринінгу в терміні гестації 24–26 тиж. було виявлено, що в  приблизно 3–4 % жінок були позитивні результати обстеження, але це істотно не підвищувало ризик передчасних пологів [70].

Висновки. Результати наукових досліджень, викладені в статті, доводять,  що незважаючи на високий рівень проведених досліджень, переважна кількість механізмів запуску передчасних пологів ще невідома. Всі вищеперелічені фактори ризику передчасних пологів повинні враховуватись при кожній вагітності для впровадження своєчасних заходів щодо зменшення ймовірності передчасних пологів. Більшість факторів ризику (тютюнопаління, споживання алкоголю, психосоціальні та економічні стреси, вагінальні інфекції) повинна стати базою для державної програми щодо підвищення інформованості та рівня знань населення. Слід пам’ятати, що лікування та реабілітація недоношених новонароджених є надзвичайно дороговартісними, а тому медичним працівникам слід сконцентрувати свою увагу саме на тій категорії вагітних жінок, в яких можливо запобігти передчасним пологам.

ЛІТЕРАТУРА/ REFERENCES

  1. Slattery M.M., Morrison J.J. Preterm delivery. Lancet 2002; 360: 1489–97.
  2. Hamilton B.E., Martin J.A., Ventura S.J. Births: preliminary data for Health E-Stats. Hyattsville, MD, 2006. http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/prelimbirths05/prelimbirths05.htm. (accessed July 15, 2007).
  3. Goldenberg R.L., Rouse D.J. The prevention of premature birth. N Engl J Med. 1998; 339: 313–20.
  4. McCormick M.C. The contribution of low birth weight to infant mortality and childhood morbidity. N Engl J Med. 1985; 312: 82–90.
  5. Martin J.A., Kochanek K.D., Strobino D.M., Guyer B., MacDorman M.F. Annual summary of vital statistics—2003. 2005; 115: 619–34.
  6. Saigal S., Doyle L.W. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. Lancet. 2008 Jan 19;371(9608):261-9.
  7. Ananth C.V., Vintzileos A.M. Epidemiology of preterm birth and its clinical subtypes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2006; 19: 773–82.
  8. Ananth C.V., Joseph K.S., Oyelese Y., Demissie K., Vintzileos A.M. Trends in preterm birth and perinatal mortality among singletons: United States, 1989 through 2000. Obstet Gynecol. 2005; 105: 1084–91.
  9. Jackson R.A., Gibson K.A., Wu Y.W., Croughan M.S. Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertilization: a meta–analysis. Obstet Gynecol. 2004; 103: 551–63.
  10. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Meis P.J., et al. The preterm prediction study: prediction of preterm premature rupture of membranes through clinical fi ndings and ancillary testing. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2000; 183: 738–45.
  11. Liggins G.C., Fairclough R.J., Grieves S.A., Forster C.S., Knox B.S. Parturition in the sheep. Ciba Found Symp. 1977; 47: 5–30.
  12. Anderson A.B., Laurence K.M., Turnbull A.C. The relationship in anencephaly between the size of the adrenal cortex and the length of gestation. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1969; 76: 196–99.
  13. Sfakianaki A.K., Norwitz E.R. Mechanisms of progesterone action in inhibiting prematurity. J Matern Fetal Neonatal Med. 2006; 19: 763–72.
  14. Garfi eld R.E., Gasc J.M., Baulieu E.E. Eff ects of the antiprogesterone RU 486 on preterm birth in the rat. Am J Obstet Gynecol. 1987; 157: 1281–85.
  15. Meis P.J., Klebanoff M., Thom E., et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha–hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med. 2003; 348: 2379–85.
  16. Romero R., Espinoza J., Kusanovic J., et al. The preterm parturition syndrome. BJOG. 2006; 113: 17–42.
  17. Goldenberg R.L., Goepfert A.R., Ramsey P.S. Biochemical markers for the prediction of preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: S36–46.
  18. Goldenberg R.L., Cliver S.P., Mulvihill F.X., et al. Medical, psychosocial, and behavioral risk factors do not explain the increased risk for low birth weight among black women. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 1317–24.
  19. 23 Fiscella K. Race, perinatal outcome, and amniotic infection. Obstet Gynecol. Surv. 1996; 51: 60–66.
  20. Smith L.K., Draper E.S., Manktelow B.N., Dorling J.S., Field D.J. Socioeconomic inequalities in very preterm birth rates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007; 92: F11–14.
  21. Thompson J.M., Irgens L.M., Rasmussen S., Daltveit A.K. Secular trends in socio-economic status and the implications for preterm birth. Paediatr Perinat Epidemiol. 2006; 20: 182–87.
  22. Saurel-Cubizolles M.J., Zeitlin J., Lelong N., Papiernik E., Di Renzo G.C., Breart G., for the Europop Group. Employment, working conditions, and preterm birth: results from the Europop case-control survey. J Epidemiol Community Health. 2004; 58: 395–401.
  23. Smith G.C., Pell J.P., Dobbie R. Interpregnancy interval and risk of preterm birth and neonatal death: retrospective cohort study. 2003; 327: 313.
  24. Hendler I., Goldenberg R.L., Mercer B.M., et al. The preterm prediction study: association between maternal body mass index (BMI) and spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 882–86.
  25. Scholl T.O. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. Am J Clin Nutr. 2005; 81: 1218S–22S.
  26. Neggers Y., Goldenberg R.L. Some thoughts on body mass index, micronutrient intakes and pregnancy outcome. J Nutr. 2003;133: 1737S–40S.
  27. Goldenberg R.L. The plausibility of micronutrient defi ciency in relationship to perinatal infection. J Nutr. 2003; 133: 1645S–48S.
  28. Goldenberg R.L., Tamura T. Prepregnancy weight and pregnancy outcome. JAMA. 1996; 275: 1127–28.
  29. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H., et al. The preterm prediction study: eff ect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol. 1999; 181: 1216–21.
  30. Goldenberg R.L., Andrews W.W., Faye-Petersen O., Cliver S.P., Goepfert A., Hauth J.C. The Alabama preterm birth project: placental histology in recurrent spontaneous and indicated preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195: 792 –96.
  31. Ananth C.V., Getahun D., Peltier M.R., Salihu H.M., Vintzileos A.M. Recurrence of spontaneous versus medically indicated preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195: 643–50.
  32. Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G., Surita F.G., Souza J.P. Predictors of preterm birth. Int J Gynaecol Obstet. 2006; 94: 5–11.
  33. Copper R.L., Goldenberg R.L., Das A., et al. The preterm prediction study: maternal stress is associated with spontaneous preterm birth at less than thirty-fi ve weeks gestation. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 1286–92.
  34. Wadhwa P.D., Culhane J.F., Rauh V., Narve S.S. Stress and preterm birth: neuroendocrine, immune/infl ammatory, and vascular mechanisms. Matern Child Health J. 2001; 5: 119–25.
  35. Challis J.R., Smith S.K. Fetal endocrine signals and preterm labour. Biol Neonate. 79: 163–67.
  36. Hoffman S., Hatch M.C. Stress, social support and pregnancy outcome: a reassessment based on recent research. Paediatr Perinat Epidemiol. 1996 Oct; 10(4):380–405.
  37. Schoenborn C.A., Horm J. Negative moods as correlates of smoking and heavier drinking: implications for health promotion. Adv Data. 1993; 236: 1–16.
  38. Cnattingius S. The epidemiology of smoking during pregnancy: smoking prevalence, maternal characteristics, and pregnancy outcomes. Nicotine Tob Res. 2004; 6: S125–40.
  39. Bermudez E.A., Rifai N., Buring J.E., Manson J.E., Ridker P.M. Relation between markers of systemic vascular infl ammation and smoking in women. Am J Cardiol. 2000; 89: 1117–19.
  40. Goldenberg R.L., Hauth J.C., Andrews W.W. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med. 342: 1500–07.
  41. Relman D.A., Loutit J.S., Schmidt R.M., Falkow S., Tompkins L.S. The agent of bacillary angiomatosis. An approach to the identifi cation of uncultured pathogens. N Engl J Med. 1990; 323: 1573–80.
  42. Yoon B.H., Romero R., Lim J.H., et al. The clinical signifi cance of detecting Ureaplasma urealyticum by the polymerase chain reaction in the amniotic fl uid of patients with preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 919–24.
  43. Cassell G., Andrews W., Hauth J., et al. Isolation of microorganisms from the chorioamnion is twice that from amniotic fl uid at cesarean delivery in women with intact membranes. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 424.
  44. Cassell G.H., Davis R.O., Waites K.B., et al. Isolation of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum from amniotic fluid at 16–20 weeks of gestation: potential eff ect on outcome of pregnancy. Sex Transm Dis. 1983; 10: 294–302.
  45. Horowitz S., Mazor M., Romero R., et al. Infection of the amniotic cavity with Ureaplasma urealyticum in the midtrimester of pregnancy. J Reprod Med. 1995; 40: 375–79.
  46. Mueller-Heubach E., Rubinstein D.N., Schwarz S.S. Histologic chorioamnionitis and preterm delivery in diff erent patient populations. Obstet Gynecol. 1990; 75: 622–26.
  47. Watts D.H., Krohn M.A., Hillier S.L., et al. The association of occult amniotic fl uid infection with gestational age and neonatal outcome among women in preterm labor. Obstet Gynecol. 1992; 79: 351–57.
  48. Steel J.H., Malatos S., Kennea N., et al. Bacteria and inflammatory cells in fetal membranes do not always cause preterm labor. Pediatr Res. 2005; 57: 404–11.
  49. Romero R., Espinoza J., Kusanovic J.P., et al. The preterm parturition syndrome. Br J Obstet Gynaecol. 2006; 113: 17–42.
  50. Andrews W.W., Goldenberg R.L., Hauth J.C., Cliver S.P., Conner M., Goepfert A.R. Endometrial microbial colonization and plasma cell endometritis after spontaneous or indicated preterm versus term delivery. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 739–45.
  51. Carroll S.G., Papaioannou S., Ntumazah I.L., Philpott-Howard J.,Nicolaides K.H. Lower genital tract swabs in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of the Br J Obstet Gynaecol. 1996; 103: 54–9.
  52. Goldenberg R.L., Andrews W.W., Goepfert A.R., et al. The Alabama preterm birth study: umbilical cord blood Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis cultures in very preterm newborns. Am J Obstet Gynecol. 2008 Jan;198(1):43.
  53. Gomez R., Romero R., Ghezzi F., Yoon B.H., Mazor M., Berry S.M. The fetal infl ammatory response syndrome (FIRS). Am J Obstet Gynecol. 1998; 179: 194–202.
  54. Yoon B.H, Romero R., Kim K.S, et al. A systemic fetal infl ammatory response and the development of bronchopulmonary dysplasia. Am J Obstet Gynecol. 1999; 181: 773–79.
  55. Yoon B.H., Romero R., Yang S.H., et al. Interleukin-6 concentrations in umbilical cord plasma are elevated in neonates with white matter lesions associated with periventricular leukomalacia. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174: 1433–40.
  56. Yoon B.H., Romero R., Park J.S., et al. Fetal exposure to an intra-amniotic infl ammation and the development of cerebral palsy at the age of three years. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 675–81.
  57. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol. 1991; 29: 297–301.
  58. Cotch M.F., Pastorek J.G. 2nd, Nugent R.P., et al. Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery. Sex Transm Dis. 1997; 24: 353–60.
  59. Sweet R.L., Landers D.L., Walker C., et al. Chlamydia trachomatis infection and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 1987; 156: 824–33.
  60. Donders G.G., Desmyter J., De Wet D.H., et al. The association of gonorrhea and syphilis with premature birth and low birth weight. Genitourin Med. 1993; 69: 98–101.
  61. Goldenberg R.L., Culhane J.F., Johnson D.C. Maternal infection and adverse fetal and neonatal outcomes. Clin Perinatol. 2005; 32: 523–59.
  62. Jeff coat M.K., Geurs N.C., Reddy M.S., Cliver S.P., Goldenberg R.L., Hauth J.C. Periodontal infection and preterm birth: results of a prospective study. J Am Dent Assoc. 2001; 132: 875–80.
  63. Goepfert A.R., Jeff coat M., Andrews W.W., et al. Periodontal disease and upper genital tract infl ammation in early spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2004; 104: 777–83.
  64. Wenstrom K.D., Andrews W.W., Bowles N.E., et al. Intrauterine viral infection at the time of second trimester genetic amniocentesis. Obstet Gynecol.1998; 92: 420–24.
  65. Iams, J.D., Goldenberg R.L., Meis P.J., et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med. 1996; 334: 567–72.
  66. Andrews W.W., Copper R.L., Hauth J.C., Goldenberg R.L., Neely C., DuBard M. Second-trimester cervical ultrasound: associations with increased risk for recurrent early, spontaneous delivery. Obstet Gynecol. 2000; 95: 222–26.
  67. Leitich H., Brumbauer M., Kaider A., et al. Cervical length and dilation of the internal as detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review. Am J Obstet Gynecol.1999; 181: 1465–72.
  68. Moawad A.H., Goldenberg R.L., Mercer B., et al. The preterm prediction study: the value of serum alkaline phosphatase, alpha-fetoprotein, plasma corticotropin-releasing hormone, and other serum markers for the prediction of spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 990–96.
  69. Ramsey P.S., Andrews W.W. Biochemical predictors of preterm labor: fetal fibronectin and salivary estriol. Clin Perinatol. 2003; 30: 701–33.
  70. Lu G.C., Goldenberg R.L., Cliver S.P., Kreaden U.S., Andrews W.W. Vaginal fetal fi bronectin levels and spontaneous preterm birth in symptomatic women. Obstet Gynecol. 2001; 97: 225–28.
  71. Herbert Kiss, Ljubomir Petricevic, Peter Husslein. Prospective randomised controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery. BMJ. 2004; 329; 371: 1-5.

L.V. Kvashnina, Pediatrician, Doctor of Medicine, Professor, Institute of  Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine

M. Matviienko, Pediatrician, Candidate of Medical Sciences, Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine

PREVIOUS POLOGS: EPIDEMIOLOGY AND CAUSES

A premature baby is not only a very difficult burden for parents (in financial and emotional fields), but also a rather serious problem for the community, which has the lack of any really working State programs with the main goals of activities are the rehabilitation and socialization of children with certain developmental and health disorders and related to preterm labor. That is why the scientific community of the world tries to develop and implement the most effective and at the same time economically feasible measures to reduce the likelihood of premature childbirth. The article analyses the scientific sources and demonstrates those likely directions that should be reasonably influenced by reducing the frequency of premature labors.

Key words: preterm labor, premature newborn baby, infection, pregnancy.

Л. В. Квашнина, врач-педиатр, д-р мед.наук, проф., руководитель отделения медицинских проблем здорового ребенка и преморбидных состояний ГУ ИПАГ АМН Украины

И. М. Матвиенко, врач-педиатр, канд.мед. наук, старший науч. сотр. отделения медицинских проблем здорового ребенка и преморбидных состояний ГУ ИПАГ АМН Украины

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРИЧИНЫ

Преждевременно родившийся ребенок – это не только достаточно тяжелый эмоциональный и материальный экзамен для родителей, но и серьезная проблема для общества ввиду отсутствия каких-либо реально работающих государственных программ по реабилитации и социализации детей, имеющих определенные нарушения развития и здоровья, связанные с преждевременными родами. Именно поэтому научное сообщество мира пытается разработать и внедрить в жизнь самые эффективные и одновременно экономически доступные меры по снижению вероятности преждевременных родов.  Приведенный в статье анализ источников как раз и демонстрирует те вероятные направления, на которые следует разумно влиять с целью снижения частоты преждевременных родов.

Ключевые слова: преждевременные роды, недоношенный новорожденный ребенок, инфекция, беременность.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH