Роль вітаміну D у здоров’ї жінки. Огляд міжнародник досліджень

Н. К. Силина, 
канд. мед. наук, гинеколог-эндокринолог, 
старш. науч. сотруд. отделения медицинских 
и психосоциальных проблем здоровья семьи   
ГУ “Институт педиатрии, акушерства и гинекологии
им. акад. Е. М. Лукьяновой НАМН Украины”,
А. А. Дюмина, акушер-гинеколог

Существует ряд заболеваний, связанных с недостатком витамина D, которые оказывают большое влияние на здоровье и качество жизни женщины. Большинство из них коррелируют как с возрастными периодами, так и с определенными состояниями. Например, в пубертате девушки могут столкнуться с ожирением, мигренями, СПКЯ и психологической депривацией [1]. Во время беременности возможны гестационный диабет, преэклампсия или преждевременные роды. Со снижением фертильности у женщин повышается риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний [2].

Дефицит витамина D – актуальная проблема для всего мира. Ряд исследований демонстрируют влияние ожирения (а ВОЗ в 2016 г. объявила ожирение эпидемией ХХІ в.) на риск возникновения данного дефицита. С другой стороны, недостаточность витамина D сопровождается повышенной угрозой развития диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии и того же ожирения [3].

В связи с этим имеет смысл рассмотреть массив публикаций, исследований, национальных руководств, которые акцентируют внимание на тесной взаимосвязи вышеперечисленных заболеваний с уровнем витамина D и дают конкретные рекомендации по его применению для профилактики, облегчения симптоматики либо для повышения эффективности терапии при данных заболеваниях, оказывая влияние на этиотропную часть лечения либо на звенья патогенеза [4].

Витамин D относится к группе жирорастворимых витаминов и содержится в ограниченном круге продуктов питания. В организме человека его синтез возможен только при условии, когда солнечные лучи попадают на кожу. Витамин D, получаемый из продуктов питания и в виде пищевых добавок, а также образующийся во время пребывании на солнце, биологически инертен.

В настоящее время существует много анализов, измеряющих и информирующих о метаболитах витамина D2 и D3, хотя 25-гидроксивитамин D (далее – 25 (OH) D) является основной циркулирующей формой витамина D. Таким образом, общий уровень сывороточного 25 (OH) D считается на сегодняшний день самым информативным показателем поступления в организм витамина D путем синтеза кожей и потребления определенных продуктов питания. Однако стоит учесть, что уровни 25 (OH) D не указывают на статус клинического витамина D у пациентов с хронической почечной недостаточностью или в случае, когда кальцитриол (1,25-дигидроксивитамин D) используется в качестве дополнения.

Клинические формы уровня витамина D

  • Дефицит витамина D определяется большинством экспертов как уровень сыворотки 25 (OH) D < 20 нг/мл (50 нмоль/л).
  • Недостаточность витамина D определяют как уровень сыворотки 25 (OH) D в диапазоне 21 – 29 нг/мл (52 – 72 нмоль/л). Этот вывод основан на наблюдении за физиологическими изменениями уровней абсорбции кальция и паратиреоидных гормонов, которые происходят вследствие изменения уровня витамина D.
  • У здоровых женщин в постклимактерическом периоде с уровнем сыворотки 25 (OH) D, составляющем в среднем 34,4 нг/мл (86,5 нмоль/л), абсорбция кальция в кишечнике увеличивается с 45 до 65 % по сравнению со средним уровнем 25 (OH) D = 20 нг/мл (50,1 нмоль/л) [5].
  • Имеются данные об обратной корреляции между уровнем интактного паратиреоидного гормона в сыворотке (iPTH) и сывороткой 25 (OH) D. Согласно исследованиям, сыворотка iPTH поддерживала стабильный уровень плато, когда значения сыворотки 25 (OH) D превышали 31 нг/мл (78 нмоль/л), но ее уровень начинал расти, когда значения 25 (OH) D были ниже этого показателя [6].
  • Достаточность витамина D была определена как уровень сыворотки 25 (OH) D 30 нг/мл (75 нмоль/л) на основании анализа обсервационных исследований витамина D и различных результатов исследования здоровья [7].
  • Bischoff-Ferrari и соавторы проанализировали данные исследований, в которых оценивались пороги уровней 25 (OH) D в сыворотке крови и их связь с минеральной плотностью кости, функцией нижних конечностей, здоровьем зубов и риском падения, переломов, а также колоректального рака. И сделали вывод, что уровни 25 (OH) D = 30 нг/мл (75 нмоль/л) более эффективны для достижения положительных результатов, чем уровни ниже этого показателя. Наилучшие результаты наблюдались при уровнях 25 (OH) D в диапазоне 36 – 40 нг/мл (90 – 100 нмоль/л) [8; 9].
  • Токсичность витамина D наблюдается, когда уровни сывороточного 25 (OH) D выше 150 нг/мл (374 нмоль/л), что, по данным некоторых исследований, ведет к гиперкальциемии, дискоординации сердечного ритма и образованию камней в почках.

Анализы сывороточного 25 (OH) D

В настоящее время существует несколько анализов для измерения 25 (OH) D в сыворотке, каждый из которых имеет свои сильные и слабые стороны. Пока не будет установлен единый метод определения этого показателя, врачи должны быть осторожны при интерпретации результатов уровней витамина D, а при назначении витамина D3 проводить мониторинг уровня витамина D в течение терапии, корригируя дозу в соответствии с полученным результатом.

Последующий обзор исследований охватывает наиболее часто встречающиеся заболевания среди женщин и их корреляцию с уровнем витамина D.

Предменструальные симптомы испытывают до 95 % женщин. Исследования женщин в возрасте 20 – 29 лет в кампусе Университета Торонто в период с 2004 по 2010 гг. показывают, что недостаточный уровень 25 (OH) D может быть связан с тяжестью предменструальных симптомов. По сравнению с пациентками с адекватным уровнем витамина D, у пациенток с его недостаточностью повышается риск [отношение шансов (OШ), 95 % ДИ] возникновения таких симптомов, как снижение концентрации (OШ = 1,72, 95 % ДИ, 1,14 – 2,59 ) и желание быть в одиночестве (OШ = 1,47, 95 % ДИ, 1,03 – 2,10), а также следующих умеренных/тяжелых симптомов: судорог (OШ = 1,50, 95 % ДИ, 1,02 – 2,21), усталости (OШ = 1,51, 95 % ДИ, 1,04 – 2,21), тревожности (OШ = 1,63, 95 % ДИ, 1,02 – 2,63), частой смены настроения (OШ = 2,23, 95 % ДИ, 1,18 – 4,21) и сексуального желания (OШ = 1,65, 95 % ДИ, 1,09 – 2,51). Уровень витамина D не ассоциировался с другими предменструальными симптомами, такими как угри, вздутие живота, повышенный аппетит, головная боль, дезориентация в пространстве, бессонница, депрессия или тошнота. Результаты показывают, что недостаточный статус витамина D может быть связан с повышением интенсивности некоторых, но не всех, предменструальных симптомов [10].

В свою очередь ученые из Дании (Aalborg University) рассмотрели вопрос головной боли, в частности мигрени, и воздействия на эту проблему витамина D3. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное исследование  проводили среди пациентов с мигренью. Участникам (N = 24: 18 женщин и 6 мужчин) были назначены D3-Vitamin® (100 мкг/день) или плацебо. В ходе терапии в течение 24 недель число дней, когда у пациентов были головные боли, изменилось с 6,14 ± 3,60 в группе лечения и 5,72 ± 4,52 в группе плацебо до 3,28 ± 3,24 и 4,93 ± 3,24 соответственно. У пациентов с мигренью на фоне приема D3-Vitamin® наблюдалось значительное снижение (р < 0,001) мигрени от базовой линии до 24-й недели по сравнению с плацебо. На основании этого был сделан вывод, что витамин D3 может быть одним из профилактических вариантов терапии для взрослых пациентов с мигренью [11].

Масштабное исследование зависимости состояния беременных от уровня витамина D проводилось Мельбурнским университетом в отделении акушерства и гинекологии Больницы милосердия для женщин Гейдельберга.  в сентябре 2018 г. В нем принимали участие 1 400 женщин на этапе предгравидарной подготовки, 900 из которых имели недостаточность витамина D. Выяснилось, что риск преэклампсии у группы с выявленной недостаточностью 25 (OH) D повышается до 16 %, по сравнению с беременными с его референтным уровнем. Также до 14 % повышается риск преждевременных родов (у здоровой группы – 9,2 %) и гестационного диабета – у 34 исследуемых с недостаточностью витамина D при 12 случаях здоровой группы, что доказывает эффективность скрининга беременных в первом триместре либо же на этапе предгравидарной подготовки для выявления недостаточности витамина D и последующего распределения их по группам риска перечисленных нозологий [12].

Группа ученных (Шанхай) также соотносила данные беременных во втором триместре с уровнем дефицита витамина D. В общем было обследовано 23 100 женщин (2013 – 2017 гг.), у которых определяли уровень витамина D на 16-й неделе беременности. В ходе наблюдений установлено, что недостаток данного витамина тесно связан с серьезными неблагоприятными последствиями для матери и младенца [13].

Всесторонний систематический поиск литературы в электронных базах данных, включая Центральный кокрановский регистр контролируемых исследований, MEDLINE (PubMed), Scopus, Web of Sciences, EMBASE, Google Scholar, Clininaltrial.gov, ProQuest, а также SID, Magiran, Irandoc, Iranmedex для обзора персидской литературы, проведенный до января 2018 г., включал в себя все РКИ и квазиэкспериментальные исследования, в которых сравнивались добавки витамина D с плацебо или без добавок. Данный метаанализ, объединяющий пять рандомизированных контролируемых исследований с участием 310 женщин, показал, что прием витамина D пациентками с гестационным диабетом может привести к улучшению ЛПНП, ЛПВП в сыворотке крови [14].

Взаимосвязь липидограммы и уровня витамина D изучалась не только у беременных. Целью исследования Департамента клинического питания, Школы питания и науки о пищевых продуктах, Исфаханского университета медицинских наук (Иран) было влияние добавок витамина D на потерю веса среди женщин с избыточным весом или ожирением в возрасте 20 – 40 лет. Это двойное слепое клиническое исследование проводилось на 50 женщинах, которые были разделены на две группы: одна из них получала добавки витамина D (в дозе 5000 МЕ в сутки в течение шести недель), а другая – плацебо. Уровни общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП-С, холестерина ЛПВП-Л, сахара в крови, инсулина, C-реактивного белка, артериального давления, роста, веса, окружности талии и тазобедренного сустава были измерены до и после терапии. Спустя шесть недель вес, ИМТ, окружности талии и тазобедренного сустава значительно снизились. Предыдущие исследования показали, что дефицит витамина D был более распространен у людей с ожирением, была выявлена прямая связь между витамином D, ИМТ и окружностью талии [15].

В Италии этим вопросом серьезно занялась кафедра биомолекулярных наук Урбинского университета им. Карло Бо, выявив, что с патогенетической точки зрения обратная атрофия мышц I типа и жировая инфильтрация скелетных мышц отмечались у пациентов с дефицитом витамина D. У взрослых молодых людей концентрация сыворотки 25 (OH) D обратно пропорциональна инфильтрации мышечных жиров независимо от ИМТ и физической активности. Такие изменения содержания липидов в мышцах могут иметь серьезные последствия для костно-мышечной функции. Поскольку низкий уровень витамина D является общей характеристикой для многих пожилых людей, следует обратить внимание на потенциальные терапевтические преимущества его приема. В связи с этим европейское руководство по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузе рекомендует ежедневное потребление как минимум 1000 мг в сутки кальция, 800 МЕ витамина D и 1 г белка на килограмм массы тела для всех женщин старше 50 лет. В целом же дефицит витамина D связан с потерей мышечной массы и силы у пожилых людей и со снижением физической активности. Введение в рацион витамина D и добавок аминокислот может стать стратегией для поддержки доступности и синтеза мышечного белка в организме [16].Большой резонанс вызвало исследование применения витамина D в терапии СПКЯ. Школа медицины Нью-Йоркского университета (отделение акушерства и гинекологии) выяснила, что женщины с СПКЯ имеют повышенный уровень конечных продуктов гликозилирования (AGE) и низкий – витамина D в сыворотке. AGE и их рецепторы могут способствовать патогенезу СПКЯ и его метаболическим и репродуктивным последствиям. С другой стороны, витамин D может улучшить фенотип СПКЯ и облегчить пагубные эффекты дефицита витамина D. Действие AGE при СПКЯ может быть снижено благодаря приему витамина D. Механистическое понимание взаимосвязи AGE и витамина D способствует дальнейшему развитию фармакологической терапии с использованием новых целевых показателей для улучшения состояния яичников у женщин с СПКЯ [17].

Дефицит витамина D  часто встречается при бесплодии у  женщин с СПКЯ. Это достаточно распространенный тезис, к которому раньше прибегали как к аргументу в пользу восстановления нормального уровня витамина D у таких женщин с целью положительного влияния на симптомокомплексы, которые являются ведущими при данном заболевании (метаболический синдром, ожирение, гиперлипидемия). Основным заданием проспективного обсервационного исследования, проведенного в Индии Христианским медицинским колледжем  с марта 2016 по март 2017 гг., была оценка распространенности дефицита витамина D у бесплодных женщин с СПКЯ. Вторая цель – изучение ассоциации гиповитаминоза D с метаболическим синдромом, ожирением и гиперхолестеринемией у пациентов с СПКЯ. Исследованием было охвачено 256 бесплодных женщин с СПКЯ. Дефицит витамина D наблюдался у 70,3 % пациенток, у 20,3 % – выявлена недостаточность витамина D и только у 9,4 % этот уровень был удовлетворительным. Метаболический синдром выявили у 80 (31,25 %) женщин.  Связь между гиповитаминозом D и метаболическим синдромом, ожирением или гиперлипидемией не была доказана. Но то же время выявлена корреляция между окружностью талии > 80 см и дефицитом витамина D (р = 0,02) [18].

Если подытожить вышеперечисленные исследования, можно прийти к выводу, что роль витамина D в здоровье женской половой системы сложно переоценить. В качестве подтверждения этого приведем отдельные исследования. Так, целью исследования в Сеуле, включавшего группу из 47 женщин с различными заболеваниями мочеполовой системы и контрольную группу из 84 здоровых женщин, был ген VDR gene, отвечающий за распознавание и усвоение витамина D организмом. Установлено, что изучение уровней витамина D и анализ генотипа VDR может оказаться полезным для оценки риска заболеваемости половой системы женщин [19].

Существуют множество публикаций о продуктах, богатых витамином D. Такие исследования особенно распространены среди научных школ Ближнего Востока, и касаются они снижения эпидемиологических цифр детского рахита в этих регионах. Согласно исследованиям, оптимальный уровень 25 (OH) D > 75 нмоль/л (30 нг/мл), причем лучшие показатели для здоровья наблюдаются в диапазоне 100 – 150 нмоль/л. Достижение этих уровней требует приема витамина D3 по 1000 – 4 000 МЕ в день  [20].

Кроме того, женщины с уровнем 25 (OH) D ≥ 40 нг/мл (≥ 100 нмоль/л) имели на 67 % меньше риска любого инвазивного рака (за исключением рака кожи), чем те, у которых этот уровень имел показатели < 20 нг/мл (50 нмоль/л) (HR = 0,33, 95 % CI = 0,12 – 0,90). В РКИ у женщин в постменопаузе (центральная часть США) была отмечена взаимосвязь уровня витамина D и образования рака. В этом исследовании 25 (OH) D был независимым предиктором риска развития рака. Улучшенный кальций (1400 – 1500 мг в день) и витамин D (кальций плюс витамин D в дозе 1100 МЕ в день) значительно снижали риск этого заболевания.

При болезни Альцгеймера, деменции, снижении познавательной способности и других формах нейродегенеративных нарушений также отмечена взаимосвязь с уровнем 25 (OH) D. Согласно исследованию InCHIANTI, у пожилых людей, у которых был выявлен высокий дефицит витамина D (< 10 нг/мл, < 25 нмоль/л), наблюдалось быстрое снижение познавательной способности в течение шестилетнего периода (RR = 1,6, 95 % ДИ:1,2 – 2,0) по сравнению такими же пожилыми людьми с уровнями 25 (OH) D более 30 нг/мл (≥ 75 нмоль/л) [21].

Методы введения препаратов витамина D

В рекомендациях США указывается необходимость увеличения в ежедневном рационе количества витамина D: для людей в возрасте от года до 70 лет – до 600 МЕ (IU) и для взрослых, старше 70 лет, – до 800 МЕ для профилактики здоровья костной ткани. Также был увеличен безопасный верхний предел уровня витамина D  до 4 000 МЕ. Отмечено, что для коррекции гиповитаминоза D лечебные дозы могут быть гораздо выше профилактических, более 4 000 МЕ.

Если пребывания на солнце недостаточно (2 – 3 часа в сутки с оголенными участками рук и ног) или кожа скрыта от солнечных лучей (солнцезащитный крем препятствует синтезу витамина D), тогда необходима коррекция профилактической дозы, особенно если существуют факторы риска дефицита этого витамина [22].

Витамин D3 в обычных дозах почти полностью всасывается с пищей в верхнем отделе тонкого кишечника, поступая в составе хиломикронов в лимфатическую систему, печень и далее в кровеносное русло. Максимальная его концентрация в крови наблюдается в среднем через 12 часов после приема препарата в однократной дозе и возвращается к исходному уровню через 72 часа. Именно поэтому так важна форма витамина D, поступающая в организм: масляная, растворимая или таблетированная.

Масляная форма вполне логична, так как витамин D является жирорастворимым витамином. Данная форма выпуска имеет высокую биодоступность и короткий период накопления терапевтической дозы в отличие от растворимых форм. К тому же, если масло предполагает выжимку из органического сырья (например, масло шпината), это залог наиболее естественного пути потребления данного витамина. Масляную форму более удобно дозировать, если лечебную дозу необходимо подбирать индивидуально. Такая форма разрешена с первого месяца жизни.

Растворимые же формы редко содержат один лишь витамин D. Чаще всего они представлены в сочетании с кальцием, что в свою очередь позволяет организму потреблять не только витамин, но и минерал, усвоению которого он способствует.

Различные схемы профилактики дефицита витамина D

Национальное руководство Великобритании предписывает, что населению в возрасте от четырех лет и старше, включая беременных и кормящих грудью, рекомендуется в профилактических целях принимать ежедневно по 400 МЕ витамина D3. Для новорожденных эта доза составляет от 340 – 400 МЕ [23].

В Италии руководство предлагает две стратегии: ежедневный прием витамина в дозе 600 МЕ лицам от года до 70 лет либо 5 000 МЕ один раз в два месяца. Весомых аргументов в предпочтении того или иного метода не приводилось. Выбор оставлен на усмотрение врача в зависимости от того, насколько быстро необходимо достигнуть эффекта. Людям старше 70 лет предписывается доза витамина 1 500 – 2 000 МЕ ежедневно [24].

В странах Ближнего Востока была выдвинута теория о болюсных введениях витамина D в дозе 150 000 – 200 000 МЕ раз в полгода, однако последователи данной теории еще не пришли к общему консенсусу, и пока она остается дискуссионной.

Выводы

  1. Пока не будет установлен единый метод измерения витамина D в организме, врачи должны быть осторожны в интерпретации результатов его уровня и обращать внимание на единицы измерения, в которых представлены результаты исследований.
  2. Снижение уровня витамина D может коррелировать с повышением интенсивности многих предменструальных симптомов, таких как снижение концентрации внимания, стремление уединиться, усталость, частая смена настроения, сексуальное желание, судороги.
  3. Хотя и не доказано, что у людей, страдающих мигренью, витамин D снижен, есть прямое подтверждение того, что витамин D3 может быть одним из профилактических вариантов для взрослых пациентов с мигренью в целях снижения ее интенсивности и продолжительности.
  4. Целесообразным является скрининг недостаточности витамина D у беременных первого триместра и женщин на этапе предгравидарной подготовки для распределения их по группам риска – преэклампсии, преждевременных родов и гестационного диабета.
  5. Дефицит витамина D во втором триместре тесно связан с неблагоприятными последствиями для матери и ребенка.
  6. Прием женщинами с гестационным диабетом витамина D может привести к улучшению FPG, ТС, ЛПНП, ЛПВП, HS-CRP в сыворотке крови.
  7. Дефицит витамина D более распространен у людей с ожирением, существует также обратная связь между витамином D, ИМТ и окружностью талии/тазобедренного сустава. Регулярный прием данного витамина в количестве 5 000 МЕ значительно снижает ИМТ, уменьшает окружность талии, а вот на снижение показателей липидограммы не влияет.
  8. Европейское руководство по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузе рекомендует ежедневное потребление как минимум 1 000 мг в сутки кальция, 800 МЕ в день витамина D и 1 г белка на килограмм массы тела для всех женщин в возрасте старше 50 лет.

Список литературы находится в редакции

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH