Сепсис новонародженої дитини: сучасні підходи до визначення, обстеження та надання медичної допомоги (частина 1)

Л. В. Квашніна,  лікар-педіатр, д-р. мед. наук, проф., керівник відділення медичних проблем здорової дитини та преморбідних станів ДУ ІПАГ НАМН України
І. М. Матвієнко,  лікар-педіатр, канд. мед. наук., старш. наук. співроб. відділення медичних проблем здорової дитини та преморбідних станів ДУ ІПАГ НАМН України

У статті розглядаються положення сучасних настанов на засадах доказової медицини щодо ведення новонародженої дитини як з підозрою на ранній неонатальний сепсис, так і з наявними ознаками інфекційного процесу. Незважаючи на великі кроки в розвитку допомоги новонародженим дітям як у світі, так і в Україні, ще залишається багато невирішених питань як з діагностикою, так і з лікуванням. Особливо гостро в Україні стоїть питання щодо офіційної реєстрації неонатального сепсису, вивчення регіональних особливостей збудників, підходів до визначення емпіричної антибактеріальної терапії.

Ключові слова: неонатальний сепсис, ранній неонатальний сепсис, пізній неонатальний сепсис, загальний аналіз крові, клінічні критерії, лабораторні критерії, фактори ризику, С-реактивний білок, бактеріологічне дослідження крові.

Вступ

Еволюційні зміни наповнення слова «сепсис новонародженої дитини» та його використання в медичній практиці в Україні відбулись протягом останніх 15 років. До цього слово «сепсис» можна було вживати тільки пошепки, бо працівники санітарно-епідеміологічного нагляду використовували цей термін в якості зброї для покарання керівників та працівників відділень, в яких новонароджені діти спостерігались до виписки або отримували лікування. І це незважаючи на те, що термін «сепсис» в ті часи досить широко використовувався в закордонній літературі та статистичній звітності та мав чітко окреслені критерії, а саме:  прогресуюче поширення в організмі інфекційного фактору з розвитком тяжких органних порушень та пошкоджень систем організму.

Для того щоб формувати статистичну звітність та обґрунтовувати призначення досить інтенсивної терапії дитині з цим важким та небезпечним для життя захворюванням, в Україні почали широко використовувати термін «внутрішньоутробна інфекція неуточненого ґенезу», який по суті і вміщав у себе змістовний сенс  визначення «сепсису».  Тобто у світі проблема сепсису стояла дуже гостро: детально вивчалась статистична звітність, протоколи надання допомоги, епідеміологія та поширеність для того, щоб можна було більш ефективно впливати не тільки на лікування, а й на запобігання розвитку цього важкого захворювання. А в нас було навпаки: сепсис на статистичному папірці був відсутній,  а тому й цієї проблеми у держави з цим не було.

За даними ВООЗ, найбільшої частоти сепсис сягає в індустріально розвинутих країнах, де становить близько 50–100 випадків на 100 тис. населення. У світі у 2011 р. від сепсису та інших інфекцій померло 360 346 новонароджених дітей [1]. Тільки в США щоденно реєструється близько  2 тис. випадків сепсису щоденно. Сепсис є основною причиною смерті у відділеннях інтенсивної терапії і реанімації  та однією з причин подальшої інвалідизації людини.

Починаючи з 2005 р., завдяки Міжнародному проекту  JSI-USAID «Здоров’я матері і дитини», який залучив до процесу навчання міжнародних експертів ВООЗ, почали говорити про сепсис не як про інструмент покарання, а як про реальну проблему, яку можна та потрібно вивчати та якій можна запобігти, особливо в контексті збереження життя матерів та новонароджених дітей.

Статистичні вітчизняні дані

За 2016 р. в Україні народилось 379 078 новонароджених дітей, з них 7,33 % дітей з масою тіла < 2500,0 г при народженні.

Захворюваність на пневмонію (Р23) у 2016 р. становила 4,62 на 1 тис. народжених живими: найвищий її рівень зареєстрований у Вінницькій області (15,23 на 1 тис. народжених живими), а найнижчі – у Закарпатській (0,62 %) та Черкаській (0,96 %) областях. Смертність від цього захворювання становила 0,16 %.

Захворюваність на інфекції,  специфічні для перинатального періоду (P35, P37-P39) становлять 7,64 на 1 тис. народжених живими з найвищим рівнем у Запорізькій (30,64 %), Полтавській (18,3 %), Сумській (15,74 %) та Львівській (15,46 %) областях. Надзвичайно низькі рівні зареєстровані в Рівненській (0,50 %), Миколаївській (0,76 %) та Чернівецькій (0,79 %) областях. Смертність від цих інфекцій в Україні становить 0,27 % з найвищими рівнями в Донецькій (2,33 %) області.

Не менш цікава ситуація з бактеріальним сепсисом новонароджених дітей (Р 36), частота якого в Україні у 2016 р. становила 0,46 на 1 тис. народжених живими. При цьому в таких областях, як Вінницька, Донецька, Закарпатська, Івано-Франківська, Луганська, Львівська, Тернопільська новонароджені діти взагалі на бактеріальний сепсис не хворіють (0,00 на 1 тис. народжених живими). Проте в Полтавській та Кіровоградській областях цей показник становить понад  2,0 %. Смертність від цього захворювання становить 0,09 %.

Що це може бути? Чому такі розбіжності між областями? Чому в одній області діти хворіють на інфекції та сепсис, та помирають від нього, а в іншій – таких хворих взагалі немає? Цей діапазон показників якраз і може довести відсутність стандартизованого підходу щодо діагностики (як клінічної, так і лабораторної) та реєстрації неонатального сепсису в Україні.

Визначення, симптоми неонатального сепсису, етіологія та фактори ризику

У 2005 р. на міжнародній педіатричній конференції по сепсису було прийняте міжнародне уніфіковане визначення сепсису для педіатричної популяції (діти віком від народження до 18 років), а саме: синдром системної запальної відповіді (SIRS) за наявності або підозри, або результатів доведеної інфекції [2]. Говорити про SIRS можна було в тих випадках, коли в наявності було як мінімум два з нижченаведених чотирьох критеріїв, причому одним з них мала  бути або анормальна температура тіла, або зміни рівня лейкоцитів:

  • Температура тіла > 38,5 °C або < 36 °C;
  • Тахікардія або брадикардія для дітей віком < 1 року життя;
  • Тахіпноє (середня частота дихання > ніж на два стандартних відхилення від норми) або потреба дитини в штучній вентиляції легень (що не пов’язана з нейром’язовими захворюваннями);
  • Кількість лейкоцитів підвищена або знижена по відношенню до вікових нормативів, або кількість незрілих нейтрофілів > 10 %.

Однак була «невелика» проблема: діагностичне значення цих критеріїв не вивчалось для новонароджених дітей.

Тому в 2010 р. групою європейських експертів на підставі аналізу результатів існуючих досліджень у групі новонароджених дітей було запропоновано змінити діагностичні критерії (як лабораторні, так і клінічні) (табл.1).   Lutsar et al. у своєму проспективному дослідженні продемонстрував, що прогностична цінність цих критеріїв для розпізнавання випадків підтвердженого культурою крові пізнього неонатального сепсису становила 61 % (95 % ДІ 52 % –70 %) [3], у той час коли класичні критерії (порушення периферичної перфузії, потреба в додатковому кисні або мармурова шкіра) спостерігались тільки у 40 % дітей із сепсисом.

Відповідно до цих змін про наявність сепсису у дитини  можна говорити за наявності щонайменше двох клінічних та двох лабораторних критеріїв у разі, якщо результати культури крові, або мікроскопії або ПЛР позитивні.

Таблиця 1. Клінічні та лабораторні критерії сепсису новонародженої дитини [9]

Клінічні критерії Лабораторні критерії
Температура тіла > 38,5 °C або < 36 °C; та/або температурна нестабільність

 

Кількість лейкоцитів <4,000 x1092 або >20,000 x109

 

Ураження шкіри та підшкірної клітковини: петехіальна висипка, склерема, жовтяниця Відношення кількості незрілих нейтрофілів до загальної кількості нейтрофілів > 0,2 (у нормі у дітей на 1 добу життя 0,16; після 1 доби життя 0,12)
Респіраторна нестабільність: апное або диспное, або тахіпное (середня частота дихання > ніж на 2 стандартних відхилення від норми); або стогін на видиху, або потреба в додатковому кисні,  або потреба в вентиляційній підтримці

 

C – реактивний білок > 15 мг/л3 або прокальцитонін ≥ 2 нг/мл (використання змін рівня прокальцитоніну як діагностичного критерію залишається контраверсійним)
Гастроінтестинальні розлади: незасвоєння харчування, погане смоктання або відмова від їжі, гепато-спленомегалія Кількість тромбоцитів < 100,000 x109

 

Кардіоваскулярні порушення: брадикардія або тахікардія, або/та  олігурія (< 1 мл/кг/год)1, гіпотензія, мармурова шкіра, порушення периферичної перфузії  (симптом «білої плями» понад 3 секунди) Гіперглікемія (> 10 ммоль/л) або гіпоглікемія (< 2,5 ммоль/л): результати отримані щонайменше 2 рази поспіль на тлі адекватного забезпечення дитини глюкозою
Неспецифічні: зміна ментального статусу (збудливість, летаргія, гіпотонія) Метаболічний ацидоз: BE < -10 mEq/л
Мікрометод ШОЕ > 15 мм/год.

1 За даними інших авторів < 0,5 мл/кг/год.

2 За даними інших авторів < 5000х109

3 За даними інших авторів > 10 мг/л

Додатково до змін діагностичних критеріїв експерти визначили три стадії сепсису: сепсис, тяжкий сепсис та септичний шок [4]. Leclerc et al. у своєму дослідженні продемонстрували прогностичну цінність визначення цих стадій: ризик смерті у дітей з сепсисом становив 7,43 (95 % ДІ 1,01–54,8), у дітей з тяжким сепсисом 27,40 (95 % ДІ 3,26 – 230,4), у дітей з септичним шоком 61,40 (95 % ДІ 7,8–486,1) [5]. Також чітке диференціювання цих стадій, на думку експертів, допоможе більш ефективно та уніфіковано проводити клінічні дослідження в контексті ефективності схем лікування та реабілітації залежно від стадії захворювання.

На сьогодні у світі неонатальний сепсис визначається як системне бактеріальне захворювання у дитини перших 28 днів життя, що має характерні клінічні симптоми та супроводжується розвитком тяжких органних порушень та пошкоджень систем організму. Сепсис може бути підтвердженим однією або кількома позитивними культурами крові.

Відповідно до положень, прийнятих у світі, сепсис у новонароджених поділяється на «ранній» і «пізній». Під раннім сепсисом мають на увазі клінічну маніфестацію в перший тиждень життя, найчастіше в перші 72 години життя дитини [6–9]. Бактеріальна інфекція цього періоду переважно має материнське походження (вертикальна трансмісія трансплацентарним, висхідним/низхідним чи контамінаційним шляхами), і меншою мірою нозокоміальне походження. При ранньому сепсисі смертність становить 5–50 % (залежно від рівня надання медичної допомоги в країні). Для прикладу, частота раннього неонатального сепсису в Великобританії становить 0,5 на 1 тис. доношених новонароджених, а смертність від нього становить близько 10 % [10].

Пізній сепсис виявляється після 72 годин життя (найчастіше між 8 та 89 днями життя): він  є переважно нозокоміальним (госпітальним) захворюванням, хоча у випадку інфекції, викликаної стрептококами групи В,  сепсис може бути і внутрішньоутробним. Смертність від пізнього сепсису є набагато нижчою та становить 2–6 %.

Останнім часом фахівці стали виділяти дуже пізній сепсис, який розвивається після  трьох місяців життя в  дітей, які народились до 28 тижнів вагітності або які мають  імунодефіцит.

Для того щоб добре розуміти, як правильно лікувати сепсис, яку емпіричну антибіотикотерапію обрати, як довго має тривати курс цієї терапії,  необхідно мати місцеві дослідження спектра збудників, які спричиняють розвиток інфекції та їхню резистентність до антибактеріальних препаратів (епідеміологічний пейзаж). Такі дослідження мають бути рутинними в кожному регіоні для того, щоб своєчасно виявляти зміни спектра збудників та, як наслідок, забезпечити зміну емпіричної терапії, а також виявляти антибіотикорезистентні штами та запроваджувати заходи щодо запобігання їх розповсюдженню.

У економічно розвинутих країнах найбільш частими збудниками раннього сепсису є Streptococcus agalactiae (стрептокок групи В), кишкова паличка (E.сoli), ентерококи, лістерії. Інші збудники (стрептококи групи А, інші грам-негативні бактерії, анаеробні бактерії) досить рідко викликають ранній неонатальний сепсис [7–9; 11]. У менш розвинутих країнах ситуація інша: домінуючими є грам-негативні мікроорганізми (Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Acinetobacter, ентерококи, лістерії) та грам-позитивні бактерії ( St. Aureus, St. Epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes).  Стрептококи групи В як збудники неонатального сепсису виявляються набагато рідше [7–9; 11].

Зі збудниками пізнього сепсису в більшості розвинутих країн світу виявляється інша картина: найбільш частими збудником є коагулазонегативний стафілокок (метициллін-резистентний, його частота може сягати 50–60%), Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis і в поодиноких випадках – Haemophilus  influenzae типу b. У менш розвинутих країнах домінують грам-негативні мікроорганізми (Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas, Salmonella та ін) [11; 13].

Враховуючи відсутність власних епідеміологічних досліджень в Україні та відсутність чітко організованого та ефективного епідеміологічного нагляду в лікарнях, ми не маємо чіткої картини спектра збудників та наявності антибіотикорезистентних штамів ані в цілому в Україні, ані в розрізі регіонів. У свою чергу це створює велику низку проблем як з розумінням медичних працівників щодо циркулюючих штамів збудників, так і з профілактичними заходами і вибором адекватної емпіричної та етіотропної терапії.

Як видно з таблиці 1, симптоми є дуже неспецифічними: багато станів у новонароджених дітей (а особливо у недоношених немовлят) можуть супроводжуватися даними клінічними та лабораторними ознаками, але не мати зовсім ніякого відношення до сепсису. Саме тому для створення повної картини необхідно ретельно оцінити наявність у дитини чинників ризику розвитку сепсису (табл. 2, 3) [14–17].

Таблиця 2. Чинники ризику розвитку раннього неонатального сепсису

Передчасні пологи в терміні < 35 тижнів гестації
Розрив плідних оболонок > 18 годин перед пологами
Хоріонамніоніт
Температура тіла матері в пологах > 38ºC
Неадекватна  антибіотико-профілактика під час пологів: введення першої дози анти-біотика менше ніж за 4 години до народження дитини або введення цефалоспоринів
Бактеріурія вагітної (виділення стрептококу групи В)  у будь-якому терміні гестації
Захворювання, викликане стрептококом групи В у попередньої дитини
Позитивні результати скринінгу матері на стрептокок групи В у терміні гестації  35–37 тижнів
Тахікардія у плода протягом більше 1 години
Забруднення навколоплідних вод меконієм

Якщо медичний працівник виявляє будь-який з зазначених вище чинників ризику, то за станом такої дитини необхідно спостерігати дуже ретельно протягом щонайменше 48 годин, проводячи її огляди як мінімум двічі на день. Якщо в дитини з виявленим фактором ризику виникають клінічні ознаки (табл.1), то імовірність розвитку сепсису в неї дуже висока.

З чинниками ризику розвитку пізнього сепсису ситуація інша. Враховуючи те, що в переважній кількості це є нозокоміальна інфекція, то й чинники ризику досить суттєво відрізняються (табл. 3).

Таблиця 3. Чинники ризику розвитку пізнього неонатального сепсису

Недотримання правил миття/оброблення рук персоналом
Передчасні пологи в терміні гестації < 35 тижнів
Відсутність контакту «шкіра до шкіри»  та спільного перебування з матір’ю
Інвазивні процедури
Використання  антибіотиків резерву для лікування  новонародженого
Попередній курс антибіотиків
Гіпотермія
Перинатальна асфіксія, проведення реанімаційних заходів
Парентеральне харчування
Штучне вигодовування з пляшки
Поганий догляд за пуповинним залишком/ранкою
Тривала госпіталізація
Відсутність одноразового витратного матеріалу в необхідній кількості
Перевантаження відділення (надмірна кількість новонароджених у відділенні)
Недостатнє забезпечення персоналом, апаратурою

Враховуючи чинники ризику та спектр збудників, які викликають розвиток пізнього сепсису, стає зрозумілим, чому для нього характерним є формування вогнищ інфекції та частий розвиток менінгіту й остеомієліту.

Обов’язкові обстеження дитини з підозрою/наявністю неонатального сепсису

У разі виявлення у дитини клінічних ознак (табл. 1) за наявності факторів ризику (табл. 2, 3), слід негайно розпочати терапію та провести низку лабораторних досліджень.

Бактеріологічне дослідження крові

Це дослідження повинно бути проведено у всіх новонароджених дітей з підозрою на сепсис. Основною метою цього дослідження є ідентифікація збудника та визначення його чутливості до антибіотиків. Доведено, що найбільша достовірність результатів досягається, якщо це дослідження проводиться до першого введення антибіотиків дитині. Також слід взяти до уваги, що на достовірність результатів цього дослідження безумовно впливає введення матері антибіотиків під час пологів.  Бактеріологічне дослідження крові слід обов’язково повторити в разі відсутності у дитини позитивної динаміки після 48–72 годин лікування або в разі погіршення стану, або якщо перший результат дослідження був позитивним.

Кількість крові, яку потрібно брати в дитини на дослідження, в Україні визначена згідно з наказом № 234, в основу якого покладені найкращі світові практики. Відповідно до нього в дитини необхідно забрати щонайменше 1,0 мл крові в стерильну пробірку: кількість крові 0,5 мл для проведення бактеріологічного дослідження є повністю неприйнятною:  Schelonka зі співавторами чітко продемонстрував, що 0,5 мл крові недостатньо для  ідентифікації збудника в разі бактеріємії низького рівня (< 4 КУО/мл) [18]. Дані інших дослідників підтверджують це твердження: близько 25 % новонароджених дітей з сепсисом мають низький рівень бактеріємії (< 4 КУО/мл), а 2/3 дітей віком менше 2 місяців життя мають < 10 КУО/мл [19]. Результати дослідження Connell T. G.  зі співавторами продемонстрували, що використання щонайменше 1 мл крові для бактеріологічного дослідження вдвічі частіше давало позитивний результат. На сьогодні прийнятною практикою забору крові для бактеріологічного дослідження в багатьох країнах є забір 0,5 мл крові у флакон з поживним середовищем для аеробної флори та 0,5 мл крові у флакон з поживним середовищем для анаеробної флори.

Наступним питанням є місце забору крові в дитини. Якщо кров забирається зі щойно встановленого пуповинного катетеру, то це є абсолютною альтернативою по відношенню до пункції периферичної вени [21].

У разі використання функціонуючих катетерів у центральних або периферичних венах необхідно проводити забір з катетера та безпосередньо з периферичної судини за допомогою пункції: якщо позитивний результат буде лише в одній культурі, то це буде доводити контамінацію, а не реальну бактеріємію.

Медичні працівники повинні чітко дотримуватись ще одного важливого правила: у клінічно хворої на сепсис дитини кров на посів  забирається з периферичної вени, після чого відразу вводиться антибіотик: пролонгація з початком антибактеріальної терапії в клінічно хворої на сепсис дитини може призвести до погіршення стану та незворотних наслідків.

Коментар. Все описане вище щодо бактеріологічного дослідження крові націлене на якісну, своєчасну допомогу дитині, а також на зменшення негативних наслідків від проведення досліджень. Саме цим обумовлені малі об’єми крові, з якими вільно працюють сучасні бактеріологічні лабораторії. В Україні більшість бактеріологічних лабораторій вимагає більших об’ємів крові (що при повторному дослідженні вже є небезпечним для дитини); у більшості лікарень відсутня можливість проведення своєчасного бактеріологічного дослідження, а тому провести забір крові до початку антибіотикотерапії неможливо. Таким чином, можливості впровадити сучасні та безпечні рекомендації щодо проведення своєчасного бактеріологічного дослідження крові новонародженим, хворим на сепсис, у більшості лікарень країни відсутні.

Загальний аналіз крові (ЗАК)

Дане дослідження є досить доступним і простим у виконанні. ЗАК робиться в разі підозри на сепсис двічі з інтервалом 12–24 години. Медичним працівникам слід пам’ятати одну особливість: результати ЗАК мають найбільшу діагностичну цінність після 8 годин життя дитини.

Відношення до інформативності ЗАК в підтвердженні діагнозу раннього неонатального сепсису в провідних світових фахівців неоднозначне, але більшість з них сходиться на тому, що ЗАК найчастіше допомагає спростувати інфекційний процес в дитини, а не підтвердити його. Тим не менш, у сучасних настановах наведені ті зміни в  ЗАК, які можуть доводити можливу інфекцію. До них належать:

  • Кількість лейкоцитів: < 4,99х109 або > 30 х 109/л в перші 3–4 доби життя дитини або > 20 х 109/л починаючи з 4 доби життя. При цьому вищу прогностичну цінність має лейкопенія.
  • Абсолютна кількість незрілих нейтрофілів (АКНН): > 1,5 х 109/л є підозрілою, а > 2,0 х 109/л є доказом можливого септичного процесу. Після 4 дня може мати діагностичне значення АКНН > 1,0х109/л.

Після народження кількість незрілих нейтрофілів зростає та сягає свого максимального значення у віці дитини  12 годин: з 1,1 х109/л при народженні до 1,5 х109/л в 12 годин життя. На думку багатьох провідних фахівців, сам по собі цей показник має слабку прогностичну цінність для підтвердження раннього неонатального сепсису.

  • Абсолютна кількість нейтрофілів (АКН) < 1,8 х 109/л при народженні та < 7,8 х 109/л у віці 12–14 год.

Визначення нейтропенії для дітей, народжених після 35 тижня гестації, було запропоновано Manroe та співавторами [22]: < 1,8 х 109/л при народженні та  < 7,8 х 109/л у віці 12–14 годин. Schmutz зі співавторами  переглянули ці референтні значення, запровадивши дослідження в 30 254 дітей, що  народилися в терміні гестації 23–42 тижнів [23]. У цьому дослідженні вони встановили, що нижня межа нормального рівня абсолютної кількості нейтрофілів для дітей, народжених з різними термінами гестації, дещо відрізняється (табл. 4).

Таблиця 4. Абсолютна кількість нейтрофілів залежно від терміну гестації при народженні та постнатального віку дитини [23]

Термін гестації Абсолютна кількість нейтрофілів
При народженні 6–8 годин життя
> 36 тижнів гестації 3,5 х 109 7,5 х 109
28–36 тижнів гестації 1,0х109 3,5 х 109
< 28 тижнів гестації  < 0,5 х 109 1,5 х 109

Таким чином, абсолютно повної ясності з рівнем нейтрофілів, який би чітко сам по собі показував інфекцію, поки що не існує. Тому для визначення нейтропенії поки існує рекомендація дотримуватись таких показників: < 1,8 х 109/л при народженні та < 7,8 х 109/л у віці 12–14 год.

  • Лейкоцитарний індекс (ЛІ) – співвідношення між кількістю (абсолютною або відсотковою) незрілих форм нейтрофілів до загальної кількості всіх нейтрофілів (у літературі це ще пишеться як І:Т). Діагностично вагомим є його значення > 0,2.

За даними дослідників [24], ЛІ у 96 % здорових недоношених новонароджених (< 32  тижнів гестації) є < 0,22. На відміну від динаміки показників кількості нейтрофілів та загальної кількості клітин в ЗАК, максимально нормальний рівень ЛІ (0,16) реєструється при народженні, та поступово знижується до 0,12. Але навіть у неінфікованих немовлят рівень ЛІ може зростати на 25–50 % за будь-яких інших неінфекційних причин.

Слід також пам’ятати, що одноразовий розрахунок ЛІ має дуже низьку позитивну прогностичну цінність (25 %), у той час  як його негативна прогностична цінність є дуже високою (99 %): тобто, якщо ЛІ < 0,2, то існує висока ймовірність відсутності сепсису.

Коментар. Комбінація нейтропенії, збільшення ЛІ та/або збільшення АКН у віці дитини 6–12 годин життя є кращою прогностичною оцінкою, ніж просто підвищення абсолютної кількості лейкоцитів.

  • Кількість тромбоцитів < 150 000 чи з тенденцією до зниження є пізньою ознакою сепсису, оскільки з’являється після появи клінічних симптомів  [25; 26].

С-реактивний білок

З усіх показників гострої фази запалення тільки С-реактивний білок (СРБ) та прокальцитонін вивчались у численних дослідженнях у новонароджених із сепсисом або підозрою на сепсис.

Концентрація СРБ зростає в новонароджених протягом 6–8 годин після інвазії збудника та сягає максимуму через 24 години [27; 28]. Таким чином, визначення концентрації СРБ при народженні не має ніякого сенсу, тому що це зовсім не інформативно: для зростання концентрації СРБ необхідна запальна відповідь (продукція IL-6), для формування якої потрібен час. Чутливість (прогностична цінність) визначення СРБ зростає дуже швидко протягом 6–12 годин після народження. Якщо результати двох визначень поспіль (8–24 години після народження та через 24 години після першого визначення) СРБ негативні (< 10 мг/л), то це є доказом відсутності бактеріального сепсису та показанням для відміни антибактеріальної терапії (99,7 %) [29].

  • Визначають СРБ тільки в сироватці крові та тільки кількісним методом.
  • За відсутності клінічних та/або бактеріологічних даних незначне підвищення рівня СРБ не є показанням для початку антибактеріальної терапії. Однак така дитина потребує ретельного спостереження щонайменше протягом 48–72 годин.
  • У разі підозри на сепсис та/або під час застосування антибіотиків у такої дитини СРБ визначається з інтервалом 24 години.

Прокальцитонін (ПКТ)

Нормальним показником концентрації прокальцитоніну в крові вважається 0,05–0,1 нг/мг.  Концентрація ПКТ у крові дорослої людини зростає протягом двох годин після інвазії збудника, сягає максимуму через 12 годин та нормалізується протягом 2–3 діб, тобто найбільш інформативне значення концентрація ПКТ у новонародженої дитини набуває після 3 доби життя. Фізіологічне підвищення рівня ПКТ відбувається протягом 24 годин після народження, і підвищення рівня може супроводжувати не тільки інфекційні, але й неінфекційні стани (наприклад, РДС).

  • Дослідження ПКТ необхідно проводити в найближчий час після появи симптомів інфекції.
  • Рівень ПКТ у крові понад 0,5 нг/мл вважається патологічним.
  • Підвищення рівня ПКТ у крові понад 2 нг/мг – є достовірною прогностичною ознакою бактеріального менінгіту в новонароджених.
  • З метою контролю перебігу захворювання та ефективності АБ слід контролювати рівень ПКТ щонайменше кожні 24 години до моменту нормалізації показника (два нормальних показника поспіль).

Додаткові лабораторні та інструментальні дослідження за наявності показань

  • Люмбальна пункція

Відповідно до статистики, частота менінгіту у дітей, в яких виявлено бактеріємію, становить 23 %  [31–35]. Але з іншого боку, у 38 % дітей з менінгітом культура крові була негативною! Відповідно до сучасних рекомендацій, люмбальна пункція повинна бути проведена  у дітей з позитивними результатами бактеріологічного обстеження крові,  з наявними клінічними або лабораторними ознаками  бактеріального сепсису, а також новонародженим, в яких фіксується погіршення стану під час проведення антибактеріальної терапії.

  • Загальний аналіз сечі проводиться всім новонародженим з підозрою на сепсис.
  • Бактеріологічне дослідження сечі.

На сьогодні більшість фахівців не рекомендує проводити це дослідження рутинно всім дітям з інфекційним захворюванням або підозрою на нього. Проводиться дане обстеження тільки за наявності лабораторних і мікроскопічних змін у сечі.

  • Дослідження шлункового аспірату.

Враховуючи дуже низьку прогностичну цінність отриманих результатів (мікроскопія) та обмеженість виявлення бактерій, більшість фахівців не рекомендує проводити це дослідження дітям з інфекційним захворюванням або підозрою на нього.

  • Посіви матеріалу зі слизових оболонок, шкіри.

Результати даних досліджень не дають можливості диференціювати інфекцію від колонізації, а  тому рутинно не проводяться.

  • Бактеріологічне та мікроскопічне дослідження трахеального аспірату.

Дане обстеження може бути інформативним, якщо забрати аспірат відразу після встановлення ендотрахеальної трубки. Якщо ж дитина заінтубована вже протягом декількох днів,  то проводити це дослідження з метою оцінювання перебігу сепсису абсолютно недоцільно.

  • Визначення кислотно-лужного стану, електролітів (натрій, калій, кальцій) крові, газового складу крові.

У разі, якщо дитина перебуває на ШВЛ, ці дослідження слід проводити щоденно.

  • Біохімічні дослідження.

За наявності олігоурії в дитини необхідно визначити рівень креатиніну та сечовини.

За наявності гепатолієнального синдрому та/або жовтяниці в дитини слід визначити білірубін крові, АСТ, АЛТ, ГГТ.

Глюкоза крові є показником, який моніториться рутинно.

  • Рентгенограма органів грудної клітки проводиться за наявності ознак респіраторного дистресу.
  • УЗД органів черевної порожнини.
  • Нейросонографія.

Л. В. Квашнина, д-р. мед. наук, проф., руководитель отделения медицинских проблем здорового ребенка и преморбидных состояний ГУ ИПАГ АМН Украины

И. М. Матвиенко, канд. мед. наук., старш. науч. сотруд. отделения медицинских проблем здорового ребенка и преморбидных состояний ГУ ИПАГ АМН Украины

СЕПСИС НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ, ОБСЛЕДОВАНИЮ И ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 В статье рассматриваются положения современных руководств, базирующихся на доказательной медицине относительно оказания медицинской помощи новорожденным детям как в случае подозрения на инфекционное заболевание, так и в случае наличия клинических признаков сепсиса. Несмотря на большие изменения, которые произошли в развитии медицинской помощи новорожденным детям как в мире, так и в Украине, остается еще много нерешенных вопросов как в поле диагностики, так и в поле лечения. Особенно остро в Украине стоят вопросы официальной регистрации неонатального сепсиса, изучения региональных особенностей возбудителей и подходов к определению эмпирической антибактериальной терапии.

Ключевые слова: неонатальный сепсис, ранний неонатальный сепсис, поздний неонатальный сепсис, общий анализ крови, клинические критерии, лабораторные критерии, факторы риска, С-реактивный белок, бактериологическое исследование крови.

V. Kvashnina, Doctor of Medical Sciences, Professor, Institute of Pediatrics, Obsterics and Gynecology of Academy of Medical, Sciences of  Ukraine

Matvienko, Candidate of Medical Sciences, Institute of Pediatrics, Obsterics and Gynecology of Academy of Medical, Sciences of  Ukraine

NEWBORN SEPSIS: MODERN APPROACHES TO DEFINITION, EXAMINATION, AND PROVISION OF MEDICAL AID

This article deals with the positions of current guides based on evidence-based medicine with regard to the medical care to newborns, in the case of suspicion of an infectious disease, or in the presence of clinical signs of bacterial sepsis. Despite the great changes that have taken place in the development of medical care for newborns, both in the world and in Ukraine, there are still many unsolved questions in the field of diagnostics and in the field of treatment of neonatal sepsis. Particularly acute in Ukraine are the ”burning issues” of official registration of neonatal sepsis, the studying  of regional peculiarities of pathogens and approaches to the definition of empirical antibiotic therapy.

Key words: neonatal sepsis, early neonatal sepsis, late neonatal sepsis, general blood test, clinical criteria, laboratory criteria, risk factors, C-reactive protein, bacteriological blood test.

ЛІТЕРАТУРА/REFERENCES

  1. Geneva: World Health Organisation; 2012. The World Health Report 2012.
  2. Goldstein,, Giroir, B., Randolph, A. and the International Concensus Conference on Pediatric Sepsis International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:2–8. doi: 10.1097/01.PCC.0000149131.72248.E6.
  3. Lutsar, I., Chazallon, C., Carducci, F. I., Trafojer, U., Abdelkader, B., de Cabre, V. M., Esposito, S., Giaquinto, C., Heath, P. T., Ilmoja, M. L., Katragkou, A., Lascoux, C., Metsvaht, T., Mitsiakos, G., Netzer, E., Pugni, L., Roilides, E., Saidi, Y., Sarafidis, K., Sharland, Mю, Usonis, V., Aboulker, J. P., NeoMero Consortium Current management of late onset neonatal bacterial sepsis in five European countries. Eur J Pediatr. 2014;173:
  4. American College of Chest Physicians, Society of Critical Care Medicine American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine consensus conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20:864–74. doi: 10.1097/00003246-199206000-00025.
  5. Leclerc, F., Leteurtre, S., Duhamel, A., Grandbastien, B., Proulx, F., Martinot, A., Gauvin, F., Vu Nam, T., Hubert, P., Lacroix, J. Cumulative influence of multiple organ dysfunction syndrome and “septic” state on mortality of critically ill children. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:348–53. doi: 10.1164/rccm.200405-630OC.
  6. Gray, J. W., Ubbi, H., Milner, P. Antimicrobial treatment of serious Gram-negative infections in newborns. Curr Infect Dis Rep. 2014;16:400. doi: 10.1007/s11908-014-0400-6.
  7. Neonatal infection (early onset): antibiotics for prevention and treatment NICE Clinical guideline 149 (2012).
  8. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC (2010) Recommendations and Reports. November 19, 2010/59 (RR10); 1-32.
  9. Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care. American Academy of Pediatrics, 2012. www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2012-0541.
  10. Behjati, S., Prentice, P., Rennie, J. Management of Group B streptococcal sepsis risk in well, term newborns. Acta Paediatr. 2012;101:128–31. doi: 10.1111/j.1651-2227.2011.02447.x.
  11. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. NICE clinical guideline 102 (2010).
  12. Intrapartum care. NICE clinical guideline 55 (2007).
  13. Aline Fuchsa, Julia Bielickia, Shrey Mathurb, Mike Sharlandb, Johannes N. Van Den Ankera, Antibiotic Use for Sepsis in Neonates and Children: 2016 Evidence Update. WHO-Reviews.
  14. Riley, L. E., Celi, A. C., Onderdonk, A. B., et al. Association of epidural-related fever and non- infectious inflammation in term labor. Obstet Gynecol. 2011;117(3):588–595.
  15. Schuchat, A., Zywicki, S. S., Dinsmoor, J., et al. Risk factors and opportunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: a multicenter case-control study. Pediatrics. 2000; 105(1 pt 1):21–26.
  16. Schrag, S. J., Hadler, J. L., Arnold, K. E., Martell- Cleary P., Reingold, A., Schuchat, A. Risk factors for invasive, early-onset Escherichia coli infections in the era of widespread intrapartum antibiotic use. Pediatrics. 2006; 118(2):570–576.
  17. Wynn, J. L., Levy, O. Role of innate host defenses in susceptibility to early-onset neonatal sepsis. Clin Perinatol. 2010;37 (2):307–337.
  18. Schelonka, R. L., Chai, M. K., Yoder, B. A., Hensley, D., Brockett, R. M., Ascher, P. Volume of blood required to detect common neonatal pathogens. J Pediatr. 1996;129(2):275–278.
  19. Kellogg, J. A., Ferrentino, F. L., Goodstein, M. H., Liss, J., Shapiro, S. L., Bankert, D. A. Frequency of low level bacteremia in infants from birth to two months of age. Pediatr Infect Dis J. 1997;16(4):381–385.
  20. Connell, T. G., Rele, M., Cowley, D., Buttery, J. P., Curtis, N. How reliable is a negative blood culture result? Volume of blood submitted for culture in routine practice in a children’s hospital. Pediatrics. 2007;119(5):891–896.
  21. Pourcyrous, M., Korones, S. B., Bada, H. S., Patter- son T, Baselski V. Indwelling umbilical arterial catheter: a preferred sampling site for blood culture. Pediatrics. 1988;81(6):821–825.
  22. Manroe, B. L., Weinberg, A. G., Rosenfeld, C. R., Browne, R. The neonatal blood count in health and disease. I. Reference values for neutrophilic cells. J Pediatr. 1979;95(1):89–98.
  23. Schmutz, N., Henry, E., Jopling, J., Christensen, R. D. Expected ranges for blood neutrophil concentrations of neonates: the Manroe and Mouzinho charts revisited. J Perinatol. 2008;28(4):275–281.
  24. Lambert, R. M., Baer, V. L., Wiedmeier, S. E., Henry, E., Burnett, J., Christensen, R. D. Isolated elevated blood neutrophil concentration at altitude does not require NICU admission if appropriate reference ranges are used. J Perinatol. 2009;29(12):822–825.
  25. Manzoni, P., Mostert, M., Galletto, P., et al. Is thrombocytopenia suggestive of organism- specific response in neonatal sepsis? Pediatr Int. 2009;51(2):206–210.
  26. Guida, J. D., Kunig, A. M., Leef, H., McKenzie, S. E., Paul, D. A. Platelet count and sepsis in very low birth weight neonates: is there an organism- specific response? Pediatrics. 2003;111(6 pt 1):1411–1415.
  27. Vouloumanou, E. K., Plessa, E., Karageorgopoulos, D. E., Mantadakis, E., Falagas, M. E. Serum procalcitonin as a diagnostic marker for neonatal sepsis: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2011;37 (5):747–762.
  28. Benitz, W. E. Adjunct laboratory tests in the diagnosis of early-onset neonatal sepsis. Clin Perinatol. 2010;37(2):421–438.
  29. Chiesa, C., Natale, F., Pascone, R. et al. C reactive protein and procalcitonin: reference intervals for preterm and term newborns during the early neonatal period. Clin Chim Acta. 2011;412(11-12):1053–1059.
  30. Benitz, E. Adjunct laboratory tests in the diagnosis of early-onset neonatal sepsis. Clin Perinatol. 2010;37(2):421–438.
  31. May, M., Daley, A. J., Donath, S., Isaacs, D.; Australasian Study Group for Neonatal Infec- tions. Early onset neonatal meningitis in Australia and New Zealand, 1992–2002. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90(4):F324– F327.
  32. Stoll, B. J., Hansen, N., Fanaroff, A. A. , et al. To tap or not to tap: high likelihood of meningitis without sepsis among very low birth weight infants. Pediatrics. 2004;113(5):1181–1186.
  33. Garges, H. P., Moody, M. A., Cotten, C. M. et al. Neonatal meningitis: what is the correlation among cerebrospinal fluid cultures, blood cultures, and cerebrospinal fluid parameters? Pediatrics. 2006;117(4):1094–1100.
  34. Shah, S. S., Ebberson, J., Kestenbaum, L. A., Hodinka, R. L., Zorc, J. Age-specific reference values for cerebrospinal fluid protein concentration in neonates and young infants. J Hosp Med. 2011;6(1):22–27.
  35. Byington, C. L., Kendrick, , Sheng,  X. Normative cerebrospinal fluid profiles in febrile infants. J Pediatr. 2011;158(1):130–134.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH