Вплив факторів клітинного імунітету на репродукцію

На запитання відповідають:

С. М. Бакшеєв (С. М.), лікар акушер-гінеколог, репродуктолог, канд. мед. наук, завідувач жіночою консультацією Київського міського клінічного пологового будинку № 3

Б. В. Донськой (Б. В.), канд. біол. наук, співроб. лаб. імунології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»

С. М.:

Сергіє Миколайовичу, що являє собою поняття НК-клітини та імунітет?

Захисні реакції людини забезпечуються двома основними механізмами: гуморальним та клітинним імунітетом. Якщо гуморальна фракція представлена ​​білками і білково-ферментними системами, то клітинний імунітет складається з популяцій лейкоцитів (гранулоцитів) та фагоцитів і функціонує без антитіл. Основу клітинного імунітету складають лімфоцити, які виробляються в кістковому мозку і, накопичуючись у лімфоїдних органах, здійснюють основний захист людини від онко- та інфекційних захворювань. Лімфоцити надзвичайно рухливі, вони циркулюють з током крові по всьому організму і дуже швидко реагують на зміни імунної рівноваги. Така висока мобільність клітин обумовлює високу швидкість усіх процесів в організмі, що відбуваються за участю лімфоцитів.

Функціонально лімфоцити поділяються на популяції. Завдання лімфоцитів-кілерів полягає, зокрема, у знешкодженні та знищенні антигенів.

До натуральних кілерів (НК) належать великі гранулоцити, які становлять 10–15 % від усіх лімфоцитів периферичної крові. На поверхні мембран цих клітин локалізовані рецептори, завдяки яким НК-клітини здатні надзвичайно швидко розчиняти клітини-мішені без залучення механізму попередньої специфічної чутливості, або т. зв. сенсибілізації.

За рахунок високої швидкості імунної відповіді НК-клітини являють собою активні індуктори цитокінів – речовин, молекули яких відповідають на міжклітинні взаємодії і виживання клітин.

–  Що становить собою зв’язок «НК-клітини і вагітність»?

На сьогодні в результаті численних досліджень виявлено, що в жінок із завмерлою вагітністю, спонтанними абортами,  викиднями реєструється висока цитотоксична активність НК-клітин у сироватці периферичної крові.

Підвищена цитотоксичність натуральних кілерів досить часто пов’язується з порушеннями фертильності. Разом з тим, пряма залежність між НКЦ in vitro і активністю лімфоцитів in vivo остаточно не доведена, і це питання недостатньо вивчене.

Значення НК у період вагітності надзвичайно велике. Майже з перших днів вагітності відбувається взаємодія між заплідненою яйцеклітиною і клітинним імунітетом. Зародок на ранній стадії свого розвитку (на рівні бластоцисти) провадить фактори, які активізують функцію НК. У результаті цього активні лімфоцити забезпечують:

  • вироблення протизапальних цитокінів;
  • підвищення потенціалу чутливості ендометрію і його інвазивную спроможність;
  • вироблення ангіогенних факторів;
  • імуномодуляцію;
  • продукцію факторів зростання і розчинення надлишків клітин ендометрію.

Все це сприяє підтриманню вагітності, укріпленню зародка в стінці матки, зростанню і формуванню судин.

Крім цього, НК знищують клітини ендотелію судин, які в подальшому трансформуються в клітини трофобласта – зовнішній шар клітин бластоцисти і беруть участь у формуванні оболонки зародка.

Здійснюючи ремоделювання спіральних артерій, НК-клітини в результаті потенціюють формування матково-плацентарного кровотоку.

НКЦ є життєво необхідним механізмом для імплантації й інвазії плодового яйця, формування плаценти і подальшого розвитку зародка.

– Сергіє Миколайовичу, до чого, на Вашу думку, призводить підвищення активності клітин вільних кілерів?

Досить часто підвищена НК-активність реєструється при порушеннях репродуктивної функції жінки. НК-клітини з невідомих поки причин у ранні терміни вагітності здатні атакувати плодове яйце. Можливо, це стане предметом найближчих наукових досліджень.

Активність лімфоцитів є загрозою в початковий період вагітності: з перших позитивних тестів на вагітність до 12–13 тижнів. Це безпосередньо пов’язано з термінами формування плаценти. Сформована плацента є потужним бар’єром, який як буферна система перешкоджає будь-якому негативному цитотоксичному впливу лімфоцитів.

Коли ми на більш пізніх термінах вагітності спостерігаємо поєднання високого рівня НКЦ з відшаруванням плаценти, її набряком і навіть внутрішньоутробною загибеллю плода, то достовірного підтвердження даних, що доводять пряму шкідливу дію лімфоцитів на вагітну матку, немає.

На сьогодні невідомо, чи є НКЦ прямою проблемою репродукції чи  підвищення цитотоксичності лімфоцитів – це лише симптом атипової функції НК або порушеної імунної відповіді.

Також поки невідомо, чи є небезпечним підвищення активності НК-клітин при загрозі переривання вагітності, чи можна використовувати НК-цитотоксичність як діагностичний маркер при ризику спонтанних абортів і чи слід розглядати НКЦ як значущу патогенетичну причину репродуктивних втрат.

Б. В.:

– Борисе Владиславовичу, які саме показники імунограми, на Ваш погляд,  доводять підвищення рівня НК-клітин та визначають необхідність призначення відповідних препаратів конкретній пацієнтці?

На жаль, існує плутанина щодо інтерпретації результатів «імунограми» для різних фізіологічних станів. Стандартна імунограма – це набір аналізів, створений для виявлення імунодефіцитних станів і не є корисним для прогнозування клінічного перебігу у людей з компетентною імунною системою. Для того потрібні інші «інструменти».

Кожний специфічний клінічний стан потребує специфічного імунологічного обстеження із специфічними нормами і параметрами дослідження. Тому ми і працювали 15 років і все ще працюємо над розробленням таких інструментів, що можуть надати інформацію щодо сприятливості або несприятливості стану імунної системи для репродуктивного процесу. Ми пройшли складний і довгий шлях та сформулювали власний діагностичний підхід щодо прогнозування успіху ембріоімплантації та нормального перебігу вагітності і, відповідно, станів, що є несприятливими і які потребують коригування імунотропними препаратами.

Просте вимірювання кількості НК-клітин та інших параметрів, що входять до стандартної імунограми, не є надійним підґрунтям для призначення такої терапії, отже, і не дає змоги ефективно її використовувати. Специфічне лікування потребує специфічної діагностики. Це як загальний  аналіз крові використовувати для виявлення вірусного гепатиту В. У деяких яскравих випадках цей аналіз дасть змогу лише запідозрити інфекцію, проте в більшості випадків він її не виявить.

С. М.:

Сергіє Миколайовичу, як оцінити ризики і ймовірність репродуктивних втрат?

Для того щоб відповісти на це та інші питання, ми провели досить велике клінічне дослідження щодо вивчення рівня НК-клітин у ранні терміни вагітності. Нами було обстежено 235 жінок. При цьому проведено 538 досліджень рівня НК-клітин як під час, так і перед настанням вагітності. У результаті було сформовано 4 групи пацієнтів:

  • з підвищеним рівнем НК;
  • з високим вмістом НК;
  • зі зниженою концентрацією НК;
  • з нормальними показниками НК.

При підвищених показниках НКЦ у пацієнток відзначалися ознаки переривання вагітності: відшарування хоріону з незначними виділеннями крові. Стандартне лікування із застосуванням гестагенів і кровоспинних засобів усувало проблему і в більшості випадків давало змогу зберегти вагітність. Необхідності в додатковому використанні засобів щодо зниження рівня НК-клітин у даному випадку не було. Проводився ретельний моніторинг вагітності цієї категорії жінок: УЗД у динаміці, спостереження за хоріоном і ступенем його відшарування. Визначним показником моніторингу було збереження вагітності терміном до 13 тижнів.

Висока концентрація НКЦ була безпосередньо пов’язана з загрозою переривання вагітності, її завмиранням і зупинкою розвитку зародка протягом перших 13 тижнів. Стандартна терапія гестагенами і гемостатичними засобами була неефективною. Використання імуноглобулінів для зниження рівня НКЦ запобігало подальшому відшаруванню плодового яйця і підтримувало збереження вагітності. Головним пріоритетом у пролонгації вагітності в цієї категорії жінок виявилося введення імуноглобулінів G (IgG). Без застосування такої терапії на успішний результат розраховувати не доводилося.

Було відзначено, що при введенні IgG рівень НКЦ у сироватці периферичної крові найчастіше знижувався незначним чином, хоча клінічно вагітність розвивалася без видимих ​​порушень. Це давало підстави припустити, що є інші варіанти підвищення цитотоксичної активності лімфоцитів, що недоступні сучасній діагностиці.

У категорії пацієнтів з низьким рівнем НКЦ також спостерігалися ознаки загрози переривання вагітності. Необхідно зауважити, що кількість жінок у цій групі була невеликою. Для цієї категорії характерне значне зниження рівня НКЦ поза вагітністю з відносним підвищенням показників цитотоксичності під час наступної вагітності. Ці коливання НКЦ входять у діапазон нормальних значень НКЦ, у зв’язку з чим динамічний моніторинг показників цитотоксичності як до, так і під час вагітності ми вважаємо важливим. Даний стан не вимагав введення IgG, а проблема невиношування досліджувалася додатково. У даному випадку причиною потенційної загрози виявлялися гормональні, інфекційні та інші порушення.

Додаткове дослідження властивостей лімфоцитів визначало вивчення імунофенотипових характеристик НК сироватки периферичної крові жінок, яким проводилося лікування безпліддя методом ЕКЗ після спеціальної стимуляції. Було доведено, що більша частина популяції стимульованих НК-клітин достовірно корелює з цитотоксичною активністю НК-клітин.

Сьогодні визначення НКЦ є досить дорогим дослідженням. Доцільність такої діагностики до вагітності дає можливість визначити стратегію збереження вагітності і провести корекцію основних порушень репродуктивної функції.

Категорія пацієнтів з нормальними показниками НКЦ і високим ризиком переривання вагітності в більшості випадків не потребує застосування імуноглобулінів. Традиційне використання гемостатиків та гестагенів з усуненням основних причин патологічного стану дає змогу запобігти порушенням у розвитку вагітності.

У всіх випадках у жінок з ризиком передчасного переривання вагітності на ранніх термінах у плані прегравідарної підготовки ми можемо рекомендувати дослідження рівня НКЦ.

Чи можна навести будь-який клінічний випадок як наочний приклад?

Звичайно. Наприклад, пацієнтка Б., 32 роки, з помірним підвищенням НКЦ і завмерлою вагітністю в анамнезі в терміні 6–7 тижнів. Протягом повторної вагітності знову виникла загроза її переривання, що проявилося в кровотечі та відшаруванні оболонок плодового яйця. Проведено традиційну терапію з використанням гестагенів і кровоспинних препаратів, паралельно виконано внутрішньовенну інфузію IgG. Корекція порушень привела до значного зниження рівня НКЦ, усунення патологічних симптомів і збереження вагітності. Подальший моніторинг НКЦ продемонстрував нормальні показники цитотоксичності на тлі фізіологічного прогресу вагітності. Після 13 тижнів вагітності стан стабілізувався, загроза спонтанного аборту минула, і подальший контроль показників НКЦ не проводився.

Сергіє Миколайовичу,  а який препарат Ви використовуєте у своїй практиці для  зниження рівня НКЦ?

Протягом багатьох років я у своїй практиці використовую Біовен 10 %. Враховуючи багаторічний досвід використання, на сьогоднішній день я  можу точно сказати, що на ринку України – це один з робочих препаратів для зниження рівня НКЦ.

Б. В.:

– Борисе Владиславовичу, призначення імуноглобулінів… залежність дозування від  рівня підвищення НК-клітин?

У репродукції головними мішенями для імуноглобулінотерапії є надлишковість НК- цитотоксичності та авто-ало- антитільна відповідь. Якщо для зниження НК-цитотоксичності необхідно вводити великі дози з інтервалом 2–3 тижні, то для зниження рівня автоантитіл раціональніше використовувати менші дози і з коротшим інтервалом введення. Щодо самого дозування, то це питання залишається досі відкритим. Стандартно рекомендована доза для надлишкової НК-цитотоксичності – 400 мг/кг. Проте ці рекомендації досі не отримали високого рівня доказовості, тож і ставитися до  них треба як до «умовно рекомендованих».

С. М.:

– Сергіє Миколайовичу, розкажіть, яке практичне значення має Ваше дослідження?

Для практичного використання важливим є знання клінічних протоколів, які можуть бути використані при моніторингу НК-цитотоксичності. З урахуванням відносної дороговизни досліджень НКЦ-моніторинг може мати обмежене застосування. Однак методика може виявитися корисною й ефективною при рецидивах спонтанних абортів, при проведенні допоміжних репродуктивних технологій.

Дані протоколи, які були нами сформовані на підставі результатів проведеного клінічного дослідження, а також за даними інших досліджень допоможуть ефективному трактуванню результатів і формуванню прикладної стратегії ведення вагітності. Вони враховують як необхідні обсяги досліджень, так і тактичні терапевтичні заходи.

  1. Якщо показники НКЦ в нормі: у цьому випадку визначення цитотоксичності НК перед вагітністю повинно бути вихідним. При підвищенні рівня НК-лімфоцитів при вагітності необхідно порівняння контрольних показників з вихідними даними. Якщо є динаміка зростання, але показники не перевищують верхніх референтних значень, то навіть при загрозі переривання вагітності застосовувати імуноглобуліни (IgG) не потрібно.
  2. При незначному підвищенні НКЦ – за умови нормальних вихідних даних – введення IgG також недоцільне.

До 13 тижнів (періоду формування плаценти) зазначені зміни досить успішно коригуються кровоспинними препаратами та гестагенами.

  1. Високі показники НКЦ: загроза переривання вагітності і відшарування оболонок плодового яйця потребують обов’язкового внутрішньовенного застосування високих доз IgG. Використання лише традиційних засобів не здатне усунути ускладнення, які в даному випадку можуть розвиватися стрімко. Проте базове застосування IgG має поєднуватися з гестагенами і гемостатиками. Лікування необхідно продовжувати до 13 тижнів.
  2. Зниження рівня НКЦ: у даному випадку йдеться про знижених вихідних показників цитотоксичності лімфоцитів. Даний стан при загрозі переривання вагітності має орієнтувати лікаря на пошук інших причин гравідарних ризиків.

Які можна зробити висновки? Яким чином можна вплинути на репродуктивні втрати?

Висновки, які були зроблені в результаті досліджень, припускають таке:

  1. При наявності в анамнезі репродуктивних втрат до 12 тижнів всі вагітні підлягають контролю НКЦ.
  2. У жінок, що стали на облік до 10 тижнів, визначення НКЦ має досить високу інформативність.
  3. Дослідження НКЦ перед вагітністю носить обов’язковий характер, особливо у випадках з обтяженим анамнезом.
  4. Потрібне розроблення єдиної концепції в методиках зниження НКЦ.
  5. Застосування IgG має емпіричний характер: дозування, частота використання, а також можливість заміни іншими препаратами до кінця не вивчені.
  6. Необхідне розроблення стратегії корекції НКЦ перед плануванням вагітності.
  7. Потребує додаткового вивчення питання впливу TORCH-інфекцій на коливання рівня НКЦ.

І останнє. Ми повинні з’ясувати, наскільки перспективним є внутрішньовенне застосування IgG в превентивних цілях без визначення рівня НКЦ, і як це вплине на збереження і розвиток вагітності.

Сьогодні проблема цитотоксичності лімфоцитів-кілерів не відображена в нормативних актах МОЗ. Відсутні методичні рекомендації та алгоритми для практичного використання при відшаруванні оболонок плодового яйця і корекції загрози переривання вагітності в період до 13 тижнів.

Б. В.:

 Борисе Владиславовичу, розкажіть, будь ласка, про безпечність застосування імуноглобулінів у практичній діяльності акушера-гінеколога  у жінок з підвищеним рівнем НК-клітин на предгравідарному етапі та під час вагітності?

 Імуноглобуліни потрібно застосовувати лише за умов стаціонару. І хоча я за багато років чув лише про поодинокі випадки побічних реакцій, нехтувати ними не слід. Іноді лікарі настільки зневірюються в імовірності цих реакцій, що дозволяють пацієнтам капати препарат ледь не вдома. Я застерігаю від такого підходу. Так само я не прибічник використання імуноглобулінів усім поспіль, хто має репродуктивні порушення в анамнезі. Ефективність лікування за такого підходу буде мінімальною,  а частка пацієнток, що не мала потреби в такій терапії проте отримала її, буде нераціонально високою. Тож це досить ефективна і безпечна терапія лише за умови, якщо лікувати тих, кому це насправді необхідно та суворо дотримуватись рекомендацій та інструкції до використання.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH