Женские гормоны и гормональные сбои при климаксе

А. О. Исламова , канд. мед. наук,
врач высшей категории, гинеколог-эндокринолог
Институт педиатрии акушерства и гинекологии
Отделение эндокринной гинекологии

– Насколько актуальна проблема климактерических расстройств сегодня?

– Актуальность данной проблемы на сегодняшний день достаточно высока, поскольку женщин старше 50 лет становится с каждым годом все больше и больше. По данным ВООЗ, уже в 2015 году  46 % женщин на планете составили женщины в возрасте старше 45 лет (пери- и постменопаузальный периоды), среди женщин Украини – это почти половина (13,2 млн). Актуальность проблемы еще обуславливается и тем, что в Украине средний возраст женщин, вступающих в данный период, – это 45 (+) лет. Это, конечно же, возраст максимальной активности женщины в обществе и семье. Поэтому крайне важно хорошее самочувствие женщины, ведь те симптомы, которые составляют симптомокомплекс  климактерических расстройств, значительным образом влияют на качество ее жизни.

Сама по себе менопауза является естественным переходом в нерепродуктивный период в жизни женщины, однако накопленные к этому времени соматические и психологические проблемы, выражающиеся в гормональных и метаболических изменениях, у 48 % женщин приводят к развитию климактерических расстройств разной степени выраженности.  Также к наступлению менопаузы у большинства женщин, к сожалению, накапливаются сопутствующие соматические заболевания, ухудшающие и психологическое, и физиологическое здоровье, и соответственно, течение климактерического периода. Наиболее часто встречающиеся патологии – сахарный диабет (СД) 2-го типа, ожирение, артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая ишемия головного мозга (ХИМ), остеопороз и др. заболевания.

Следовательно, проблема сохранения и укрепления здоровья, улучшения качества и продолжительности жизни этой категории населения приобретает сегодня, можно сказать, планетарные масштабы и достаточно высокую актуальность.

– Каковы клинические проявления менопаузы?

На сегодняшний день принято выделять четыре фазы климактерия:

  • Пременопауза – период вариабельности менструальных циклов.
  • Менопауза – период 12 месяцев после последней менструации.
  • Перименопауза –  период менопаузального перехода и 12 месяцев после последней менструации.
  • Постменопауза – период после менопаузы и до конца жизни.

Менопауза может носить естественных характер, т. е. это постепенное физиологическое угасание репродуктивной системы, или быть медикаментозно или хирургически обусловлена различными заболеваниями, требующими серьезного консервативного или хирургического лечения, например удаление миомы матки или другие хирургические вмешательства на органах репродуктивной системы (кистэктомии и пр.).

Пременопауза начинается у женщин в возрасте 40–45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы. Этот период характеризуется появлением вазомоторных и психоэмоциональных симптомов, обусловленных начинающимся дефицитом эстрогенов. Также для этого периода характерен вариабельный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Е2), снижение уровня прогестерона, а также уменьшение уровней  ингибина В и антимюллерового гормона (АМГ), которые являются маркерами инволюции репродуктивной системы.

С клинической точки зрения очень важным является выделение перименопаузы, когда с одной стороны, доктору необходимо решать вопрос о начале как немедикаментозной, так и медикаментозной профилактики и лечения  именно климактерических нарушений, с другой стороны, начинается развитие целого ряда сопутствующих заболеваний. Соответственно, это период тесной работы эндокринных гинекологов, семейных врачей и других смежных специалистов (маммолог, кардиолог, эндокринолог, травматолог и др.).

Начальный период перименопаузы характеризуется преобладанием прогестеронового дефицита над эстрогенным, что связано с учащением ановуляторных циклов без образования желтого тела, что приводит к возникновению прогестероновой недостаточности. Вследствие этого возникает относительная гиперэстрогения и развитие эстрогензависимых проблем (нарушения менструального цикла, возникновение и рост лейомиомы матки, гиперплазия эндометрия, аномальные маточные кровотечения, дисгормональные заболевания молочных желез и др.). Дальнейшее снижение активности яичников обуславливает снижение выработки эстрогенов, что подтверждается при лабораторном исследовании снижением уровня эстрадиола и повышением ФСГ. Клинически эстрогенный дефицит проявляется в виде вегетососудистых, психоэмоциональных и обменно-эндокринных климактерических проявлений. Довольно часто развиваются урогенитальные нарушения (инконтиненция, хронические рецидивирующие воспалительные процессы, нарушение мочеиспускания, дизурия и т. д.) и расстройства сексуальной функции. Об этом непринято говорить, но острота проблемы остается, что неблагоприятно отражается не только на качестве жизни женщины в этом возрасте, но и на ее семейном (частые разводы), и социальном статусе (проблемы на работе).

С другой стороны, период перименопаузы характеризуется непрогнозируемой флюктуацией уровней половых гормонов. Клиническим ответом на эту эндокринную нестабильность является изменение характера менструальных циклов и обострение гормонзависимых заболеваний в органах-мишенях, включая опухолевый рост.

Начавшийся вслед за прогестероновым эстрогенный дефицит связывают с появлением нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов и с развитием, так называемого, климактерического синдрома (КС), который в той или иной степени возникает у 40–80 % женщин в возрасте 40–50 лет.

До сих пор окончательная причина развития КС остается неопределена, и мнения, высказанные различными исследователями, достаточно противоречивы. Сегодня климактерический синдром рассматривают как мультифакторное патологическое состояние, в развитии которого большую роль играют как наследственность и факторы окружающей среды, так и соматический статус женщины до наступления менопаузы.

– Расскажите, пожалуйста, более детально о симптомокомплексе климактерических расстройств.

– Все жалобы, возникающие у женщин в климактерическом периоде, можно разделить на три группы: ранневременные, средневременные и поздневременные. К ранневременным относятся те, с которыми женщина как раз чаще всего и обращается к специалисту, поскольку ее начинает беспокоить психоэмоциональная лабильность –раздражительность, плаксивость, нервозность, тревожность, нарушение сна, ухудшение памяти и концентрации внимания; вазомоторные нарушения – приливы, потливость, слабость учащенное сердцебиение, повышение артериального давления; общефизические недомогания – головная боль, боль в мышцах и суставах и др.  И если женщина в этот период не находит объяснения своему состоянию, она становиться пациенткой ряда смежных специалистов, пока, в конечном итоге, не обратится к гинекологу-эндокринологу.

Следующими изменениями идут урогенитальные и сексуальные расстройства. Это изменение либидо за счет сухости влагалища, диспареуния, недержание, что опять-таки делает женщину крайне уязвимой, значительно нарушая ее психоэмоциональное состояние и качество жизни.  Необходимо также отметить, что на сегодняшний день очень часто климактерический синдром наблюдается у женщин с  метаболическими расстройствами. Проблема метаболического синдрома в менопаузе очень важна, и связано это с тем, что быстрая прибавка массы тела в перименопаузе отмечается примерно у 60 % женщин. По данным исследования здоровых женщин (Healthy Women’s Study), в первые три года после менопаузы масса тела увеличивается в среднем на 2,3 кг (у 20 % женщин – на 4,5 кг и более), а через восемь лет – на 5,5 кг.

И поздневременные симптомы – это те же урогенитальные расстройства за счет атрофии слизистой, вагинальное жжение, зуд и сухость, диспареуния, частое и ургентное мочеиспускание, и, конечно же, остеопороз.

Остеопороз, по сути, на сегодняшний день является достаточно глобальной проблемой, характерной для климактерического синдрома постменопаузы. Он составляет 85 % в структуре первичного остеопороза и может развиваться у трети женщин в период пери- и постменопаузы. В развитии постменопаузального остеопороза играют роль два фактора: костная масса до начала периода менопаузы и дальнейшая скорость потери костного вещества. Потеря костной ткани может происходить быстро. Это происходит в первые пять лет постменопаузы, теряется 3–5 % костной ткани в позвоночнике и где-то с 55 лет у женщин начинается медленная фаза. Она характеризуется потерей 0,5–1,5 % костной ткани в зависимости от отдела позвоночника.

Интенсивность климактерических симптомов может варьировать от легкой степени или полного отсутствия клинических проявлений до тяжелых состояний. У половины женщин наблюдается тяжелое течение климактерических расстройств, у трети – климактерические расстройства носят умеренный характер и около 16 % имеют легкую степень течения КС.

– Каков механизм запуска климактерических расстройств?

– Все эти изменения появляются вследствие изменения гормонального фона женщины с возрастом. Где-то после 40 лет у женщины начинает снижаться уровень прогестерона, и соответственно, превалировать клиника гиперпролиферативных состояний, обусловленная  относительной гиперэстрогенией. Эта относительная гиперэстрогения дает ряд манифестных гиперпролиферативных состояний – это и кисты яичников, прогрессирующий рост леймиомы, обострение аденомиоза (и эндометриоза в целом), повышение риска развития диффузной фиброзно-кистозной мастопатии или фиброаденоматоза молочных желез, т. е. те состояния, которые являются эстрогензависимыми и коррелируют с уровнем прогестерона. Следует отметить, что повышение уровня пролактина и изменение функциональной активности щитовидной железы могут не только сопутствовать данной проблеме, но и усугублять ее т. д.

Клиника климактерического синдрома у женщин с сопутствующими патологиями протекает намного тяжелее.

– Расскажите, пожалуйста, об особенностях эндокринологии климактерического периода.

Большинство исследователей в современной концепции репродуктивного старения женщины отдают ведущую роль постепенному истощению фолликулярного аппарата яичников. Известно, что к моменту рождения в яичниках девочки находится около 2 млн ооцитов, к пубертатному периоду – около 300–400 тысяч, а к 50 годам у большинства женщин их лишь несколько сотен.

С возрастом, наряду с истощением фолликулов, также снижается число рецепторов к гонадотропинам. Это способствует снижению чувствительности яичников к собственным гонадотропным стимулам и уменьшению частоты овуляторных циклов. Ко времени наступления менопаузы гормональные изменения отражают уменьшение числа фолликулов в яичниках. С изменением регулярности циклов (в возрасте около 46 лет) в наличии имеется лишь несколько тысяч фолликулов. По мере приближения менопаузы запас фолликулов составляет менее 1 тысячи, что недостаточно для обеспечения циклических гормональных процессов, необходимых для менструации. Особое ускорение истощения фолликулов начинается в возрасте 37–38 лет. Изменения в гипоталамо-гипофизарной системе, связанные со снижением функции яичников и фертильности, возникают за много лет до менопаузы, начиная с 35 лет. При этом обычно сохраняются регулярные овуляторные циклы.

С уменьшением числа фолликулов отмечается селективное снижение
секреции иммунореактивного ингибина в яичниках, что чаще предшествует снижению секреции эстрадиола. Поэтому ранним маркером предшествующей менопаузы является повышение уровня ФСГ, т. к. между ингибином и ФСГ существует обратная связь. Поскольку секреция ЛГ не взаимосвязана с ингибином, то повышение ЛГ наступает позже и степень повышения его меньше, чем ФСГ.   Как эндокринный маркер овариального старения вместе с игибином В и ФСГ может использоваться и АМГ, концентрация которого у женщины коррелирует с числом антральных фолликулов и возрастом, и лучше всего отражает снижение репродуктивной функции у здоровых женщин с доказанной фертильностью. Концентрация АМГ и ингибина В коррелирует с количеством нерегулярных менструальных циклов в период менопаузы, при этом совместное использование этих двух маркеров после уточнения возраста имеет соответствующую диагностическую ценность (0,92). Именно АМГ является перспективным, цикл-независимым, в отличие от ФСГ, ЛГ и эстрадиола, маркером в прогнозе менопаузы на ближайшие годы.

– Диагностика и обследование климактерия.

При диагностике следует учитывать тот факт, что отсутствие месячных еще не является симптомом менопаузы. Нужно исключать беременность, гиперпролактинемическую аменорею, аменорею гипоталамического плана и на фоне заболевания щитовидной железы. Ведь очень часто жалобы на усталость, раздражительность, депрессию могут быть маркерами заболевания щитовидной железы. Кроме того, нужно учитывать наличие сахарного диабета 2-го типа, метаболических заболеваний, анемии и пр.

Диагностируя климактерические расстройства, врач в первую очередь должен провести полную оценку состояния здоровья женщины. Подробно изучить гинекологический анамнез: наличие месячных: когда они начались, сколько дней протекают, продолжительность цикла, были ли они регулярными; выяснить, были ли какие-либо оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы, количество беременностей, родов, абортов; тщательно изучить соматический анамнез: тромбоэмболические осложнения, наличие в семейном анамнезе онкозаболеваний (рака молочной железы и др.), болезни щитовидной железы, диабета, ожирения, кардиоваскулярных заболеваний, остеопороза, психосоматических заболеваний, послеродовой депрессии, болезней печени и состояние мочевыводящих путей. Также врачу необходимо обратить внимание на социальный анамнез женщины – ее востребованность в обществе и семье, активность личной жизни, самодостаточность.

Необходимо провести измерение веса и роста для расчёта индекса массы тела, контроль артериального давления, гинекологический осмотр, кольпоскопию и взятие цитологии, ультразвуковое исследование органов малого таза. Если женщине планируется назначение заместительной гормональной терапии эстрогенами, предварительно необходимо провести следующие обследования: маммографию, УЗИ малого таза, цитологическое исследование шейки матки, а также оценку факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также изучение состояния гепатобиллиарной системы. При необходимости обследование молочных желез может включать тонкоигольную аспирационную биопсию. Также крайне важно провести ультразвуковое исследование щитовидной железы и оценить ее функциональное состояние (гормональные изменении). При наличии соответствующих проблем, необходимо направить женщину к смежным специалистам для дальнейшего обследования.

Кроме того, крайне важно провести дифференциальную диагностику других причин урогенитальных заболеваний, остеопороза, приливов, эмоциональных расстройств.

table_01Алгоритм обследования женщин в климактерическом периоде (Jane F.M., Davis S.R., 2014)*
*Национальный консенсус относительно ведения пациенток в климактерии «Репродуктивная эндокринология», 2016 № 1 (27)

– Какие анализы являются необходимыми при клинике климактерических расстройств?

– Обязательными анализами при диагностике и обследовании женщин с клиникой климактерических расстройств при сохраненном менструальном цикле на 3–5 дни цикла необходимо сдать ФСГ, ЛГ, эстрадиол и пролактин, и на 20–22 день цикла (в среднем) женщина должна сдать анализы на прогестерон. Если клиника климактерических расстройств присутствует, а менструации нет, то анализы можно сдавать в любой день. Сдаются те же анализы – ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин и прогестерон. Еще очень важно сдать АМГ, а также анализы на витамин D (общий и 25-гидрокси-витамин D3). Потому что у витамина D прямая корреляция с антиммюлеровым гормоном, витамин D влияет не только на кальциево-фосфорный обмен, т. е. состояние костной ткани, а и на липидный спектр, на углеводный обмен, и на гормональный фон в целом. В связи с этим можно сказать, что витамин D – крайне важный показатель, поэтому его необходимо назначать при обследовании женщин с КС.

Также маркерно можно провести обследование на гомоцистеин – наличие недостаточности фолиевой кислоты. Этот анализ проводят как маркер риска развития кардиоваскулярных заболеваний и тромбоэмболических расстройств.

Еще необходимо обратить внимание на наличие в анамнезе женщины обильных месячных. Если такой факт присутствует, то необходимо обследовать уровень ферритина – это депо железа и на фоне хронической анемии изучение этого показателя крайне важно для оценки состояния и коррекции здоровья женщины.

– Каким образом осуществляется коррекция состояний менопаузальных расстройств?

– Очень важно корректировать данное состояние у женщин, потому что метаболические, сердечно-сосудистые изменения, остеопороз, манифест аутоиммунных патологий после 40 лет – это все эстрогензависимые процессы, и изменение уровня эстрогенов ведет к целому ряду сопутствующих заболеваний.

Общими рекомендациями для всех этапов менопаузы есть: укрепление физического здоровья, подвижный и активный образ жизни (у физически активных женщин отмечается лучший метаболический профиль, мышечная сила, когнитивные функции и качество жизни. При этом кардиоваскулярные нарушения, инсульты, переломы, рак молочной железы и толстой кишки значительно менее часты). Необходимо рекомендовать следить за весом, соблюдать правильное и сбалансированное питание, поскольку обменные процессы уже не на должном уровне.  Основными элементами здорового питания являются: потребление несколько раз в день фруктов и овощей, клетчатки цельного зерна, рыбы дважды в неделю и общее сокращение потребления жиров (оливковое масло рекомендуется). Потребление соли нужно сократить, а суточная порция алкоголя не должна превышать 20 г для женщин, курение запрещено. Также важна социальная активность женщины – востребованность на работе и в семье.

Кроме того, коррекция симптомов менопаузы включает в себя профилактику вульвовагинальной атрофии, сексуальной дисфункции, остеопороза.

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) остается «золотым стандартом» и главным патогенетически обоснованным медикаментозным методом лечения климактерических расстройств.

Само лечение (в случае сохраненной матки) заключается в назначении МГТ –эстрогенов (17β эстрадиол, эстрадиола валерат, эстриол), могут быть и пероральные, и трансдермальные формы – совместно с гестагенами перорально или внутриматочно. При удаленной матке в лечении используются только эстрогены в любом виде: или трансдермально, или перорально. Гестагены в данном случае не назначаются, но если в анамнезе есть аутоиммунные заболевания, то назначение чистых эстрогенов считается нецелесообразным. Следует отметить целесообразность раннего начала и малых доз при назначении заместительной гормональной терапии.

Вся менопаузальная гормональная терапия преимущественно базируется на назначении натуральных эстрогенов, но если есть какие-то противопоказания к назначению натуральных эстрогенов, например эстрогенчувствительные раки, назначаются синтетические препараты.

При коррекции климактерического синдрома, урогенитальных расстройств используют краткосрочные курсы МГТ (в течение 1–5 лет). С целью профилактики и лечения остеопороза МГТ проводят более длительно в течение 3 лет и более (при необходимости в сочетании с бифосфонатами). Длительность лечения определяется патологией, по поводу которой были рекомендованы гормональные препараты.

Конечно, нужно сочетать гормональную терапию с назначением центральных препаратов, которые улучшают кровообращение в структурах головного мозга, нормализуют работу сердечно-сосудистой системы, метаболические препараты, т.е. по показаниям.

Если имеют место противопоказания к гормональной терапии, например, вагинальное кровотечение неясного генеза, тяжелые заболевания печени, артериальная гипертензия без лечения, тромбофилия, женщины после 60 лет, тогда назначается симптоматическое лечение.

Кроме того, возможно назначение препаратов, содержащих фитоэстрогены. Для изучения клинической эффективности изофлавоноидов был проведен ряд достаточно масштабных исследований. Конечно, данные препараты не приравниваются к МГТ, но в качестве лечебно-профилактических средств их можно назначать определенным курсом. Если, например, женщина чувствует себя практически хорошо, то с профилактической целью можно назначать фитопрепараты, содержащие фитоэстрогены и поливитаминные комплексы специально разработанные для женщин в климактерии.

Крайне важно отметить то, что раннее начало менопаузальной гормональной терапии – это профилактика ряда старческих заболеваний: болезнь Альцгеймера, остеопороза и кардиоваскулярной патологии.

Интервью от 30.06.2016

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH