Набряки при вагітності: сучасні погляди на тактику лікаря

“Чтобы изгнать из медицины ложную идею, нужно 50 лет, а чтобы утвердить правильную – все сто”
Джон Хьюлингс Джексон (1836-1911), британский невролог [«Наука и жизнь», №1, 2007]

И. А. Жабченко, д-р мед. наук, проф., зав. отделением патологии беременности и родов ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. акад. Е. М. Лукьяновой НАМН Украины»

В статье представлены современные взгляды на патогенез отечного синдрома при беременности, дифференциальную диагностику физиологических и патологических отеков, а также рассматриваются врачебные тактики в различных ситуациях.

Ключевые слова: отеки, беременность, тактика врача.

Беременность представляет собой динамически изменяющийся гормонообусловленный и гормонозависимый процесс, в течение которого происходят значительные изменения практически во всех системах и органах женщины. При этом образуется новая система «мать–плацента–плод», и все изменения направлены на обеспечение правильного развития плода при сохранении адекватного функционирования организма матери. Конечной целью каждой желанной беременности является рождение доношенного здорового ребенка. Однако ее достижение может быть связано с определенными трудностями, поскольку даже у практически здоровых беременных наблюдаются осложнения, требующие коррекции или серьезного и длительного лечения. В то же время существуют состояния, которые могут беспокоить беременную женщину и ее лечащего врача, но при этом не требовать медикаментозного вмешательства в большинстве случаев.

К таким состояниям относят отеки, возникающие на фоне беременности. С одной стороны, по данным различных авторов [2; 6; 7], их частота составляет 50 – 85 % случаев, поэтому возникает резонный вопрос: а патология ли это? С другой – отеки могут свидетельствовать о серьезных проблемах в организме женщины в период гестации, что требует внимательного и дифференцированного подхода к каждой конкретной ситуации.

По причинам возникновения отеки можно разделить на физиологические (связанные непосредственно с беременностью) и патологические, имеющие иную основу происхождения.

Физиологические отеки. Связаны с действием основного гормона беременности – прогестерона, побочными действиями которого являются задержка солей и жидкости в организме, а также снижение перистальтики кишечника.

Еще один фактор, способствующий появлению отеков в поздние сроки беременности, – увеличение давления растущей матки на органы и сосуды в области таза.

Гиподинамия или, наоборот, избыточные физические нагрузки также могут способствовать развитию отечного синдрома в виде так называемых «гравитационных отеков»: при возрастании величины гидростатического давления в сосудах нижних конечностей увеличивается сила фильтрации, при этом ток жидкости осуществляется из сосудов в окружающие ткани.

Разовые нарушения диеты – употребление большого количества острой или соленой пищи – могут вызвать пастозность тканей, которая быстро проходит по мере исчезновения провоцирующих факторов пищи.

В жаркую погоду могут развиться отеки в области голеней, стоп, кистей рук как за счет расширения пор сосудистой стенки и фильтрации жидкости в ткани, так и большого количества потребляемой жидкости. Как правило, такое состояние преходящее и быстро нивелируется по мере исчезновения причин, его вызвавших.

По данным литературы [2], имеют значение и конституциональные особенности беременных: женщины гиперстенического телосложения (невысокие, полные, с округлостью форм, небольшими кистями и стопами) набирают больше веса, чем худые, что необходимо учитывать при выработке тактики ведения таких пациенток.

Патологические отеки могут быть связанны как с беременностью, так и возникать по иным причинам.

Например, преэклампсия, которая является серьезным осложнением беременности, часто (но не всегда!) сопровождается отечным синдромом.

Развитие отеков может наблюдаться и при увеличении проницаемости сосудов за счет нарушения обмена кальция и витаминов С, В, Р, РР, а также при сочетанной патологии (за счет снижения коллоидно-осмотического давления плазмы, меньшего давления в окружающих тканях и повышения проницаемости капиллярной стенки, через которую в ткани входят вода, электролиты и белки плазмы) [1; 6].

Большая группа причин, вследствие которых могут возникать отеки у беременных, относится к экстрагенитальным заболеваниям, среди которых ведущую роль играют гипертоническая болезнь, патология почек; варикозная болезнь, эндокринопатии (сахарный диабет, ожирение), анемия и др. [1; 2; 4; 6]. Довольно часто преэклампсия возникает на фоне именно этих заболеваний, в связи с чем протекает тяжелее, а ее проявления появляются значительно раньше (в том числе и отеки) [1; 4]. В этом случае отеки будут свидетельствовать о серьезных нарушениях течения беременности.

Ключевые составляющие механизма образования отеков

Основная составляющая отека тканей – это, конечно же, вода. В норме тело человека примерно на 80 % состоит из жидкости. И при нормальной беременности воды набирается еще до 6 – 8 л, 4 – 6 из которых находятся вне тканей тела, а 2–3 – в тканях. К концу беременности около 3 л воды накапливают плод, плацента и амниотическая жидкость, еще 3 л идут на увеличение объема крови матери, на рост и увеличение матки и молочных желез [1]. Таким образом, даже в норме водная нагрузка на организм беременной женщины значительно возрастает, что при определенных ситуациях может принимать патологический характер.

Вторым по значимости фактором в возникновении отечного синдрома является уровень белка в организме, что в значительной мере определяется его количеством, поступающим с пищей, и его трансформацией в альбумин (за счет синтезирования печенью беременной из аминокислот пищи) [1; 5].

Третьим ключевым элементом в механизме развития отеков является натрий (поваренная соль), основным источником поступления в организм которого являются пищевые продукты. Его обмен также зависит от гормонального фона и повышения проницаемости капиллярной стенки [1; 5].

Механизм образования отеков можно представить следующим образом: повышение гидростатического давления крови в капиллярах и более низкое давление в межтканевых пространствах («гравитационные» отеки), снижение коллоидно-осмотического давления плазмы и меньшее давление в окружающих тканях на фоне повышения проницаемости капиллярной стенки, через которую в ткани проникают вода, электролиты и белки плазмы, что приводит к выходу жидкости из сосудистого русла в окружающие ткани, накоплению ее там и развитию отеков [1].

Отеки возникают, если объем тканевой жидкости увеличивается на 15 – 20 % и более. Увеличение интерстициальной жидкости на 15 % и более у женщины с массой тела 70 кг делает отеки клинически значимыми, так как это означает, что тканевые пространства вместили не менее 2 – 3 л жидкости. Если же количество жидкости в тканях меньше этих значений, отеки не будут выражены.

Преимущественная локализация отеков – лодыжки, голени, область крестца, область под глазами – в местах, где есть рыхлая клетчатка, высокое венозное и низкое тканевое давление.

Отеки начинаются при выраженном снижении онкотического давления, когда возникает значительная гипоальбуминемия (снижение концентрации альбуминов в капиллярах до 20 г/л и ниже). Однако у некоторых больных отеки образуются при концентрации альбумина в плазме выше указанного значения, у других же отеки не развиваются, даже несмотря на очень низкую концентрацию альбуминов.

В возникновении отеков имеет значение снижение объема плазмы, которое приводит к задержке почками натрия и воды, направленное на восстановление объема крови до нормального. Снижение скорости клубочковой фильтрации почек приводит к увеличению секреции АДГ и ренина, которые стимулируют повышенную секрецию альдостерона (но, надо заметить, что не всегда) [1].

При дифференцировании механизма развития физиологических и патологических отеков следует учитывать, что в патогенезе отеков при преэклампсии лежат, в первую очередь, такие факторы, как снижение коллоидно-осмотического давления плазмы и повышение проницаемости сосудистой стенки за счет первого звена повреждения – эндотелия.

Капиллярная стенка представляет собой сложную биологическую структуру, через которую легко транспортируются вода, электролиты, мочевина, белки. Белки плазмы крови обладают высокой гидрофильностью и удерживают воду в системе циркулирующей крови. Уменьшение концентрации белков в крови и снижение онкотического давления на 15 – 20 % способствуют выходу жидкости из сосудов в ткани.

Эндотелиоз (острое иммунное воспаление), имеющий место при преэклампсии, не всегда сопровождается снижением онкотического давления и повышением проницаемости капилляров. Поэтому отеки не всегда являются ведущим и обязательным компонентом преэклампсии. У ряда больных, например, преобладают артериальная гипертензия и протеинурия, отеки же выражены значительно меньше. А в других случаях, наоборот, ведущим симптомом преэклампсии может являться отечный синдром [1; 3].

Выраженность отеков зависит от увеличения проницаемости сосудов: при умеренном увеличении проницаемости, когда открываются дополнительные поры между клетками, из кровотока в ткани выходят вода и альбумины (это характерно для небольших, скрытых, локальных отеков). При высокой проницаемости открыто много сосудистых микроканалов (пор): в ткани выходят не только альбумины, но и глобулины, фибриноген, эритроциты и тромбоциты. Отеки принимают генерализованный, повсеместный характер, постепенно снижается онкотическое давление плазмы. В тканях и органах наряду с отеками могут возникать мелкоточечные кровоизлияния и даже некрозы [1; 3; 4].

По степени распространенности отеки можно разделить на следующие виды:

  • скрытые;
  • локальные (стопы, лодыжки, кисти рук, веки);
  • распространенные (стопы, лодыжки, голени, передняя брюшная стенка, крестец, кисти рук, веки, лицо);
  • общий отек – анасарка (кожа выглядит глянцевой, отеки не исчезают и не уменьшаются после отдыха, возникает чувство тяжести, одышка).

Диагностика отеков у беременных:

  • клинические методы (жалобы, опрос, осмотр, пальпация);
  • контроль прибавки массы тела беременной (не более 350 – 400 г в неделю после 30-й недели, или еженедельная прибавка массы тела более чем на 22 г на каждые 10 см роста, т. е. более 55 г на каждые 10 кг исходной массы тела);
  • измерение суточного диуреза;
  • измерение объема голени (с утра, не более 1 см в неделю), «симптом кольца», волдырная проба;
  • вычисление весо-ростового показателя (ВРП) в процентах (отношение начальной (до 12 – 13-й недели беременности) массы тела в килограммах к росту женщины в сантиметрах): ВРП = начальная масса тела / рост х 100. Для женщин среднего роста (158 см + 5,4 см) и умеренной упитанности (57 кг ± 7,5 кг), т. е. нормостенического телосложения, ВРП равен 36 ± 4 %. Для беременных гипостенического телосложения (худощавых) с дефицитом массы тела ВРП уменьшается до 28 ± 3 %, а для полных (гиперстенического телосложения) – увеличивается до 45 ± 4,5 %.

При установлении диагноза отеков и отсутствии признаков преэклампсии возникает закономерный вопрос: что делать и делать ли что-либо вообще?

Еще свежи в памяти времена, когда наличие у беременных отеков уже само по себе было показанием для ее госпитализации и обязательного лечения с назначением бессолевой диеты, разгрузочных дней, мочегонных препаратов и т.д. Однако современные взгляды на механизмы возникновения данной патологии кардинальным образом изменили и врачебную тактику.

Так, на сегодняшний день в мировой акушерской практике принято мнение, что «…нет убедительных доказательств того, что существенная задержка жидкости в организме или даже возникновение явных отеков являются фактором, приводящим к развитию преэклампсии, или требуют отнесения пациентки к группе повышенного риска по развитию преэклампсии» [6].

Важно отметить, что при сочетании гипертензии и отеков или гипертензии и ускорения прибавки массы тела у беременных, частота внутриматочной гибели плода ниже, чем при наличии изолированной гипертензии. Преэклампсия без отеков («сухая преэклампсия») давно известна как неблагоприятный вариант данной патологии, сопровождающийся более высокой частотой материнской смертности и гибели плода по сравнению с преэклампсией с отеками [2; 6].

Исходя из вышеуказанного, можно подвести некоторые итоги, касающиеся современных взглядов на проблему отеков при беременности:

  • отеки при преэклампсии могут быть, но особое опасение должны вызывать отеки, которые нарастают быстро, распространяются выше уровня голеней до живота и верхней части тела;
  • отеков, даже при тяжелой преэклампсии, может и не быть: у женщины, страдающей преэклампсией, отсутствие отеков более опасное, ведь из отечной жидкости вода может вернуться в сосуды, если там станет больше соли и альбумина, а вот без отеков и при недостаточном питье взять ее просто неоткуда;
  • преэклампсия почти никогда не протекает без повышения АД;
  • отеки в современном клиническом акушерстве исключены из критериев диагностики преэклампсии, потому что при беременности они довольно часто наблюдаются, а их наличие или отсутствие ничего не говорит о тяжести преэклампсии!

В подтверждение данного утверждения можно привести мнение авторитетного издания: «Отеки слишком часто случаются у здоровых беременных, чтобы служить отличительным признаком преэклампсии, поэтому их больше не рассматривают как диагностический показатель этого состояния» [8].

Однако оставить без внимания проблему отеков нельзя хотя бы потому, что это состояние ухудшает качество жизни беременной, не говоря уже о том, что такие женщины все-таки должны находиться под наблюдением как группа риска по развитию преэклампсии.

Рекомендации врача должны касаться прежде всего питания и образа жизни. Обсуждая с пациенткой рацион, следует сделать акцент на принципе разумной достаточности при выборе продуктов и количества их потребления. Это означает, что женщина должна питаться полноценно, с достаточным количеством основных источников белка (мясо, рыба, молочные продукты, яйца), без ограничения количества потребляемой соли и жидкости, но в то же время не злоупотреблять такими продуктами, как соленья, копчености, жареными блюдами, которые ведут к избыточному потреблению воды.

Следует отрегулировать режим двигательной активности пациентки, особенно при вынужденном длительном пребывании в сидячем положении на работе, назначая комплекс гимнастических упражнений для беременных, соответствующий сроку беременности и общему состоянию женщины.

При отеках нижних конечностей рекомендуют носить бандаж, что способствует уменьшению давления матки на сосуды малого таза и ног, выбирать широкую удобную обувь на невысоком каблуке, а во время отдыха обеспечивать приподнятое положение ног. При наличии варикозного расширения вен можно посоветовать компрессионное белье, венотоники местного и общего действия.

Сон на левом боку способствует усилению кровообращения и улучшению оттока жидкости из тканей.

Хороший эффект в борьбе с отеками дают такие процедуры, как бальнеотерапия и водно-иммерсионная компрессия. Проводятся они под контролем медицинского персонала при комфортной температуре воды +34 ºС. Суть метода состоит в том, что происходит увеличение ОЦК за счет внешней компрессии отечных тканей, улучшается кровоток в органах малого таза и брюшной полости, увеличивается диурез и тем самым снижается уровень жидкости в тканях [1; 5].

Патогенетически правильным является применение средств, направленных на укрепление сосудистой стенки. К ним следует отнести витамины группы В, С, РР, Р, («Грандрутин»), препараты железа на фоне нормализация диеты и функции ЖКТ.

При сочетании отечного синдрома с угрозой преждевременных родов или с плацентарной дисфункцией на фоне гормонального дисбаланса показано применение микронизированного прогестерона («Лютеина»), гепатопротекторов, донаторов оксида азота.

В комплексной терапии при ББУ, гестационном/обострении хронического пиелонефрита, кристаллурии назначают фитоуросептики с литотриптическим, спазмолитическим и мочегонным эффектами («Тутукон»).

Важно подчеркнуть необходимость отказа от применения мочегонных средств в борьбе с отеками у беременных. Особенно это касается салуретиков, поскольку их применение способствует повышению уровня мочевины в сыворотке крови, стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышению АД, снижению ОЦК и нарушениям в маточно-плацентарно-плодовом кровотоке!

Подводя итог анализу современных представлений о механизме развития отеков при беременности, следует отдать приоритетную роль нарушениям проницаемости сосудистой стенки, через которую при определенных условиях и выходят в ткани жидкость, белки, форменные элементы крови и т.д. Поэтому абсолютно логичным и наиболее простым путем профилактики и лечения этого состояния является назначение препаратов, имеющих ангиопротекторное и противоотечное действие одновременно.

Именно такими свойствами обладает комплексное средство «Грандрутин» (Grand Medical Group AG, Швейцария), имеющее в своем составе витамины Р (рутин – 312,5 мг) и С (28,12 мг), оксид цинка (6,25 мг) и селен (50 мкг). Рутин в терапевтической дозе (с лечебной целью рекомендовано принимать 200 – 400 мг в сутки) при суточной потребности в обычных условиях 25 50 мг позволяет назначать препарат с целью укрепления сосудистой стенки.

 История открытия и изучения рутина начинается в 1936 году. Тогда известным биохимиком Альбертом Сент-Дьером из лимонной цедры были синтезированы соединения, укрепляющие сосуды. Название элемента – витамин Р – это производное от английского permeability, что означает «проницаемость». Именно благодаря использованию данного соединения проницаемость сосудов сводится к минимуму. Витамин Р имеет особую ценность, так как относится к тем веществам, которые организм не может производить самостоятельно, поэтому приходится получать рутин извне. Его дефицит может проявляться в виде мелких кровоизлияний, локализованных под кожей, отеков, носовых кровотечений, кровоточивости десен, образованием синяков даже при легком нажатии. Источники рутина – лимоны, грейпфруты, мандарины, голубика, клюква, малина, ежевика, шиповник, черная смородина, виноград, слива, вишня, абрикосы, черешня. Однако следует помнить, что рутин разрушается при замораживании.

Имеется достаточное количество убедительных данных о благотворном влиянии рутозида (соединения, содержащегося в рутине) на сосудистую стенку при варикозном расширении вен у беременных. По данным опубликованных в 2007 – 2015 гг. клинических исследований (участвовали в них более 300 женщин) определено, что рутозид облегчает симптомы варикозного расширения вен на поздних сроках беременности, значительно уменьшая отеки и судороги [2; 7].

Механизм ангиопротекторного действия препарата можно представить следующим образом: он увеличивает синтез коллагена в стенке сосуда и уменьшает промежутки между клетками эндотелия за счет модификации волокнистого матрикса, расположенного между клетками эндотелия, тем самым улучшая функцию эндотелия (цитопротекторный эффект). Таким образом, препарат укрепляет стенку сосуда, улучшает ее эластичность, прочность и тонус. Как следствие указанных эффектов, «Грандрутин» оказывает и противоотечное действие, поскольку отсутствует пропотевание белка и жидкой части крови из плазмы в ткани, а благодаря улучшению микроциркуляции снижается лимфостаз, нормализуется лимфоотток, предотвращается образование отеков, устраняется боль, судороги, парестезии и трофические нарушения.

Препарат рекомендовано принимать по 1 капсуле в сутки для предупреждения гиповитаминоза витаминов Р и С; предотвращения ломкости капилляров, кровоизлияний и кровотечений; для повышения иммунитета; как противоотечное средство; в составе комплексной терапии при повышенной проницаемости капилляров при некоторых заболеваниях (геморрагический диатез, капилляротоксикоз, флебит, варикозное расширение вен нижних конечностей, трофические язвы, маточные кровотечения, преэклампсия, гломерулонефрит, септический эндокардит, ревматизм, ретинопатии, кровоизлияние в сетчатку глаза); при поражении капилляров в результате длительного приема антикоагулянтов и салицилатов (АФС, врожденные тромбофилии) в качестве терапии сопровождения; при вирусных инфекциях, включая грипп.

Не следует принимать «Грандрутин» при повышенной чувствительности к его компонентам, повышенной свертываемости крови, тромбофлебите, склонности к тромбозам. Также противопоказано его применение в І триместре беременности.

Таким образом, взгляды на проблему отеков при беременности существенно отличаются от врачебной тактики прошлых десятилетий. Возможно, пройдут годы и принципы ведения таких пациенток снова изменятся. Но на сегодняшний день нет оснований не верить данным многочисленных мультицентровых исследований по данному вопросу, а посему и тактика по отношению к отекам при беременности должна быть выжидательно-наблюдательной, а не агрессивно лечебной.

І. А. Жабченко, д-р мед. наук., проф., зав. відділенням патології вагітності та пологів ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України»

НАБРЯКИ ПРИ ВАГІТНОСТІ: СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ТАКТИКУ ЛІКАРЯ

У статті представлені сучасні погляди на патогенез набрякового синдрому при вагітності, диференціальну діагностику фізіологічних і патологічних набряків, а також розглянуті варіанти лікарської тактики в різних ситуаціях.

Ключові слова: набряки, вагітність, тактика лікаря.

І. A. Zhabchenko, DсM, Prof., head of the Department of Pathology of Pregnancy and Childbirth

SU «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of  O. Lukyanova NAMS of Ukraine», Kyiv

EDEMA AT PREGNANCY: NEW APPROACHES IN MEDICAL TACTICS

In the article modern looks are presented to pathogeny of development of edematous syndrome for pregnant, differential diagnostics of physiological and pathological edema and the variants of medical tactics are offered in different situations.

Keywords: edema, pregnancy, medical tactics.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

  1. Зильбер А. П., Шифман Е. М. Акушерство газами анестезиолога. – Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1997. – 397 с.
  2. Кокрановское руководство: Беременность и роды (пер. с англ.) / Под ред. Сухих Г. Т. – М.: Логосфера, 2010. – 410 с.
  3. Мозговая Е. В. Медикаментозная терапия и профилактика гестоза: метод. реком. / Е. В.Мозговая, О. Н. Аржанова. – СПб.: Изд-во Н-Л, – 2008. – 44 с.
  4. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». – К., 177 с.
  5. Нетрадиционные методы лечения в акушерстве и гинекологии / Под ред. проф. А. Г. Коломийцевой. – К.: Здоров’я, 1996. – 264 с.
  6. Энкин М. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. – СПб: Петрополис, 2003. – 480 с.
  7. Smyth R M et al., Cochrane Database Syst Rev. – 2015.
  8. Williams Obstetrics: 22nd Edition, 2005.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH