Страхова медицина тут безсила …

На 2017 год Министерство здравоохранения Украины назначило запуск новой страховой медицины.  Но государственного финансирования при этом откровенно недостаточно: 3,1–3,5 % ВВП. Это уровень африканских стран, при котором отечественная медицина обречена на умирание. Ни о каком развитии и говорить не приходится.

Как привлечь в отрасль средства? Казалось бы, логичный ответ: внедрить систему обязательного медицинского страхования.

Насколько реально сделать это за один год, и о чем свидетельствует опыт других стран относительно целесообразности частного и государственного партнерства в вопросах медицинского страхования?

Определяемся с терминами

ДМС – добровольное медицинское страхование и коммерческое начинание, ОМС – обязательное страхование и социальное начинание.

В системе ОМС права застрахованных одинаковы, а в ДМС они определяются договором, в котором перечислены виды и размеры медицинских услуг.

При этом ДМС позволяет получить более качественное медицинское обслуживание в том смысле, что оно будет в большей степени соответствовать индивидуальным потребностям.

В ОМС порядок, правила, программы, размеры выплат определяются государством, а участие в ДМС государством регламентируется мало – методики, правила, размеры взносов определяются страховой компанией при согласовании с надзорными органами.

ДМС предлагает расширенный объем услуг и большую свободу действий: выбор поликлиники, стационара, врача, индивидуальных программ обследования, профилактики, лечения, а также готовых пакетов услуг для представителей разных возрастных групп.

В ряде стран ДМС успешно развивается в качестве дополнения к ОМС, расширяя спектр медицинских услуг. Один из примеров – Израиль, страна с исключительно высоким уровнем медицинского обслуживания. ДМС там пользуется почти 1/5 жителей страны.

Украинский рынок страховой медицины сегодня

Добровольное медицинское страхование существует в Украине несколько лет, и охвачено им, по разным оценкам, от 4 до 6 % населения. В основном это люди, которых застраховала компания, где они работают. Индивидуальные полисы приобрели около 2 % населения.

Порядка 70 % страховых выплат в Украине приходится на долю компаний-лидеров из первого десятка.

Власть и органы надзора как будто забыли про этот рынок: ни маркетинговых усилий, ни законодательных инициатив, ни информирования потенциальных клиентов. Соответственно, не наблюдается ни особого ускорения в формировании врачебно-промышленного комплекса, ни социально-ориентированных медицинских технологий.

Чему может научить опыт развитых стран в ДМС и ОМС?

Системы здравоохранения в разных странах работают по-разному.

1. В Германии, Бельгии, Швейцарии, Японии и многих других странах упор сделан на ОМС.

Тут у каждой страны есть своя специфика, и полезно будет рассмотреть наиболее показательный опыт.

  • Германия – страна со старейшей системой страховой медицины в мире (введена в XIX веке).

Государство в этой системе финансирует лишь отдельные собственные программы. Сами вопросы страхования лежат на страховых фондах, среди которых есть территориальные, профессиональные (по профессии страхователей) и федеральные.

Правительство осуществляет контрольную и надзорную функции, содействует развитию страховых фондов. Те же в сотрудничестве с правительством работают над сдерживанием роста стоимости медицинских услуг. В результате, страховщики разделяют с государством ответственность, а не являются его оппонентами в управлении системой здравоохранения.

Охват ОМС – 90 % населения, ДМС – 10 %, оба полиса имеют 3 % населения. Тарифы пересматриваются в случае изменения экономической ситуации.

  • Бельгия – здесь ОМС охвачено 98 % населения.

В этой стране очень давно были введены государственные дотации на медобслуживание. Сейчас в страховой медицинской системе работают шесть союзов, объединяющих страховые фонды по религиозному, профессиональному, политическому принципам. Есть также независимые фонды, но на их долю приходится всего порядка 5 % рынка.

Управляет системой специальный институт, страховые компании практически не имеют своей ниши в этой системе. Население полностью удовлетворено качеством ОМС, поэтому необходимости в частном страховании просто нет.

  • Япония – страна долгожителей с самой высокой долей потребления медикаментов.

В этой стране у разных групп населения равные возможности по получению медицинской помощи. Страховая медицина в глобальном масштабе была внедрена тут в 1960-е годы. Регулированием занимается Министерство здравоохранения.

Опыт Японии интересен тем, что население её стареет, т. е. налогоплательщиков становится меньше, а получателей услуг – больше. При этом расходы на здравоохранение не такие уж большие – около 6,5 % ВНП, а порядка 80 % клиник принадлежит частнопрактикующим врачам.

Страховых систем в Японии две:

– Национальная (40 % населения)  – по месту проживания. Взнос определяется местом жительства, доходами, размером семьи, стоимостью их имущества. Размер льгот на лечение, которые покрывает страховка, достигает 90 %. Тарифы утверждает Министерство здравоохранения.

– Производственная, для наемных служащих (60 % населения) – включает массу программ для работников разных предприятий, страховщик – само государство, источники финансирования – отчисления с зарплаты, отчисления предприятия, госбюджет.

Для финансирования специфических мероприятий в Японии работают общественные фонды. В частности, они страхуют мать и ребенка, работают с профилактикой наследственных, инфекционных, психических заболеваний.

Как видим, не всегда вопрос упирается в деньги: грамотно сочетая ОМС и ДМС, можно достичь впечатляющих результатов, а спрос на многообразие медицинских услуг в Японии лишь стимулирует развитие новых технологий.

2. В США сделан упор на частную медицинскую систему и ДМС.

В Штатах страхование полностью добровольное, и по большей части оно осуществляется работодателями. Наниматели не обязаны делать этого, и не все служащие имеют страховку, но в крупных компаниях она считается правилом хорошего тона.

Среди множества видов такой страховки самый популярный – компенсационное страхование, когда страховщик покрывает примерно 4/5 расходов на лечение, а остальное оплачивает застрахованный.

В последнее время популярными становятся «управляемые услуги»: медучреждения получают от страховой компании фиксированную плату за каждого застрахованного вне зависимости от того, какой объем услуг ему был оказан.

В Соединенных Штатах медицина на базе ДМС расцвела в 30-е годы. Мягко говоря, это был не самый благополучный период в жизни страны, что уже должно говорить о многом. Вместе с тем, Америка – мировой лидер по операциям коронарного шунтирования. Да, это дорого. Но эффективно. А за эффективные методы страховщики готовы платить.

Недостатки системы: в первом случае (когда расходы делятся между страховщиком и пациентом) возникает риск «переоказания» услуг, ведь клиника хочет получить с пациента больше денег. Во втором (управляемые услуги) велик риск «недооказанных» услуг, когда клиника не хочет выходить за рамки суммы, перечисленной страховщиком за пациента. А еще ни одна страховая компания не будет оплачивать лечение нетрадиционными методами, так что любители гомеопатии, иглоукалывания, гипноза остаются «за бортом». И там же остается часть населения, вообще не имеющая страховки (в США это около 15 % жителей). Работают государственные программы для малоимущих, но они охватывают далеко не всех нуждающихся, а регулирование цен почти отсутствует.

3. В Великобритании внедрена государственная бесплатная медицина.

Система создавалась с учетом опыта первой в мире страны, где была внедрена бесплатная медицина для всех, – СССР. Глядя на нынешнюю Великобританию, мы можем судить о доступности и высокой эффективности такой системы, когда средства перечисляются государством и сдерживают увеличение стоимости медицинских услуг.

Есть три источника финансирования такой системы: государственный бюджет, налоговые отчисления с заработной платы и налоги с доходов предпринимателей.

Недостатки: пациент не может выбрать медучреждение и врача. Когда последнее, что учитывается, – это пожелания и ощущения пациента, – качество медицинских услуг рискует серьезно снизиться. Великобритания регулирует этот аспект благодаря оценочной системе услуг и постоянному внедрению инноваций (хотя оно и происходит относительно медленно). Поэтому сектор частного здравоохранения в Великобритании скромный и в основном относится к специфическим услугам и направлениям медицины.

Способы охвата населения страхованием

Очень показателен опыт Франции.

В этой стране медицинское страхование – часть системы социальных страховок, которых насчитывается более двух десятков. Медицинские страховки тоже бывают разные: по несчастному случаю, болезни, беременности и родам и т.д.

Порядок страхования единый, утвержден он законодательно. На рынке работает почти 100 страховых компаний, которые находятся под контролем общенациональной организации.

Финансирование обязательного страхования осуществляется за счет фондов социального страхования, средства берут из страхового налога (он достигает 60 % фонда оплаты труда).

В этой стране ОМС возмещают часть затрат на медицинскую помощь. Доля охвата ОМС – около 80 % населения и постоянно растет. На долю ДМС приходится 20 %.

Работает сеть местных фондов социальной помощи, которые обслуживают немногочисленное незастрахованное население.

Быстрые реформы? Рассмотрим на примере

В Украине планируют ввести страховую систему в 2017 году и приступить к реализации некоего «готового плана».

Давайте посмотрим на этапы подобного пути на примере Голландии.

В Голландии реформируют систему медицинского страхования уже 20 лет, причем страховая медицина появилась там сто лет назад.

За время реформы неоднократно менялись подходы, оценивались результаты, искались и пересматривались оптимальные схемы. Цель всегда была одна: сдержать рост затрат при гарантии предоставления медицинских услуг всем застрахованным лицам и переориентировать здравоохранительную систему на пациента.

Все нововведения были поэтапными, осторожными.

Когда нужны перемены?

В Голландии система ДМС для самозанятых и пожилых людей была почти уничтожена безответственными страховщиками. Правительство отреагировало, предоставив им доступ к ОМС и наделив министра здравоохранения полномочиями определять ставки и пакеты услуг.

Что было сделано, начиная с 1990-х годов:

  1. Учрежден фонд «финансового уравновешивания».
  2. Установлен принцип солидарности доходов, согласно которому застрахованные регулярно платят определенную сумму в фонд.
  3. Приведены к единому знаменателю программы ДМС и ОМС.
  4. Разработана система подсчета затрат на медобслуживание пожилых людей.
  5. Частные и государственные системы объединены, чтобы сдержать затраты.
  6. Население получило единую страховку для оказания неотложной помощи.

Что еще не сделано:

  1. До сих пор обсуждается ставка отчислений в фонды уравновешивания, откуда компенсируются затраты на медицинское обслуживание отдельных категорий пациентов.
  2. Обсуждается система компенсаций для малообеспеченных пациентов.
  3. Окончательно не определен юридический статус страховой системы: частная она все-таки или государственная?
  4. Обсуждаются вопросы доступа для иностранных страховщиков и партнеров по ЕС на рынок Нидерландов.

Как видим, после 20 лет реформ население страны пользуется медицинскими услугами при жестком государственном регулировании этого сектора. Объем услуг в Нидерландах достаточно высокий, страховые компании могут вести дела гибко, а затраты вполне посильны для растущей экономики.

Но многое еще предстоит решить и сделать. После 20 лет реформы далеко не закончены.

Есть и другие примеры длительного реформирования страховых медицинских систем. Польша «созревала» для принятия реформы с 1997 по 2003 годы, и с тех пор постепенно строит и развивает систему централизованного медицинского страхования. Причем в Польше немецкая система региональных фондов не прижилась.

Более 10 лет настраивает свою систему страховой медицины Болгария, и она всё еще далека от завершения и совершенства.

С 1990 года разбирается со страховой медициной Эстония…

Украина считает, что уже имеет готовый поэтапный план внедрения страховой медицины, всерьез хочет «проскакать» этот путь за год и получить на выходе нечто исправно работающее.

Мировой опыт свидетельствует, что такого попросту не бывает.

Leave a Comment

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH