Фетальна медицина: плід як пацієнт

C. I. Жук, завідуюча кафедри акушерства, гінекології та медицини плода Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професор.

Посилення  в усьому світі, і зокрема в Україні, уваги  до можливостей фетальної медицини зумовлене прагненням медичної наукової спільноти та лікарів зменшити зростання кількості новонароджених з ускладненим перебігом неонатальної адаптації, інвалідизації після народження, а також смертності серед матерів та новонароджених. Про можливості фетальної медицини в Україні розмовляємо з завідуючою кафедри акушерства, гінекології та медицини плода Національної медичної академії післядипломної освіти  ім. П. Л. Шупика доктором медичних наук, професором  Світланою Іванівною Жук

– Існує думка, що фетальна медицина – це високотехнологічна та ресурсоємна галузь медицини, яка потребує великих не тільки людських, а також значних  фінансових затрат, які не завжди себе виправдовують.  Світлано Іванівно,  на Вашу думку,  що означає сьогодні фетальна медицина для суспільства в цілому і держави, зокрема?

Давайте почнемо з розвінчання міфу про те, що сьогодні на розвиток фетальної медицини з боку держави витрачаються значні кошти. Ті ініціативи, які ми сьогодні започатковуємо, чи ті заходи, що проводяться  нами для допомоги жінкам, які опинилися в складній ситуації, практично базуються на особистій ініціативі лікарів і великому бажанні  допомогти тим пацієнткам, які не можуть виносити та народити здорову дитину. Розвивати чи не розвивати фетальну медицину? На це питання відповідь може дати закордонний досвід та показники перинатальної захворюваності та смертності. А кошти, витрачені на медицину плода, якщо не займатися цим питання, будуть втрачені.

Справа в тому, якщо не забезпечити своєчасну діагностику (це насамперед) і лікування, і у вкрай тяжких випадках не надати майбутнім батькам вибір: продовжувати  чи ні вагітність, то у більшості випадків дитина не помре, але народиться з тяжкими вадами розвитку. Іноді діти, яким можна було б допомогти у фетальний період, народжуються та помирають після місяця перебування в неонатальній інтенсивній терапії (день перебування  в якій коштує державі тисячі гривень, а батькам великих страждань). В інших випадках, якщо дитина виживає, вона залишається на все життя інвалідом. Для суспільства і держави такі помилки коштують дуже дорого.

Якщо розглянути це питання в економічній площині, то  всі можливі грошові затрати з боку держави в майбутньому виправдали б себе на 100 відсотків, оскільки вартість подальшого лікування, соціальної  та медичної адаптації дітей з інвалідністю чи, наприклад, довічного утримання хворих із вродженою патологією в сотні разів перевищують витрати на антенатальну діагностику, профілактику чи  внутрішньоутробну корекцію патології розвитку плода. Кожен долар, вкладений в медицину плода, вже через кілька років після народження здорової дитини конвертується в 10 доларів. Якщо порівнювати з онкологією, то таке співвідношення становить 1:1.

– Компетентна діагностика – це ключ до успішної фетальної медицини. Отже, гостро постає питання високоякісної підготовки кадрів. Де в Україні готують сьогодні спеціалістів з фетальної медицини?

Так, для успішного розвитку фетальної медицини найперша і найголовніша умова – високоякісна «школа» спеціалістів. І розуміючи всю важливість цього питання, ми сім років тому ініціювали створення кафедри акушерства, гінекології та медицини плода при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика.  Створенню кафедри передувала копітка робота, пов’язана з  аналізом  досвіду  розвинутих країн у цій сфері медицини, підбором  необхідних спеціалістів, які б могли передати  нам необхідний теоретичний та практичний досвід у цьому питанні, рядом закордонних поїздок з метою навчання та підвищення кваліфікації, зокрема в клініку акушерства та перинатальної медицини при університеті в м. Майнц, в якій  у той час працював професор Чиріков, де ми отримали багато практичного досвіду, який змогли вже впровадити тут, в Україні.

Заклавши  теоретичне і практичне підґрунтя й ініціювавши створення кафедри,  ми   мали змогу інформувати лікарів про стан здоров’я населення, про розповсюдженість серед вагітних тієї чи іншої патології, про шляхи розв’язання існуючих проблем, а головне, стало зрозуміло,  яких фахівців і в якій кількості нам необхідно мати. Так, наприклад, статистика патології розвитку плода показує, що тільки один з тисячі випадків потребує хірургічної корекції, у більшості ж випадків незначні відхилення не потребують настільки кардинальних заходів, достатньо просто експертного нагляду фахівців. І найважливіше, що ми зможемо зробити для сім’ї – це не стільки прооперувати, скільки вчасно та кваліфіковано дати точний прогноз…. Я хочу сказати, що  нам на ту кількість патології плода, що існує на сьогодні,  не  потрібно великої кількості, наприклад,  неонатальних хірургів, а от фахівців-діагностів, які б змогли точно  інтерпретувати результати обстежень вагітних жінок, – і серед лікарів сімейної медицини, і серед акушерів гінекологів, УЗД-спеціалістівстів, неонатологів, лікарів лабораторної діагностики – нам не вистачає. І це повинні бути потужні, блискучі фахівці, які комплексно підійдуть до питання діагностики.

Що стосується навчання таких спеціалістів та підвищення їхньої кваліфікації, то хочу сказати, що воно повинне відбуватися в зосередженому місці під егідою фахівців, які вже мають досвід у цьому питанні. І ми  на нашій Кафедрі акушерства, гінекології і медицини плода проводимо курси з підвищення кваліфікації відповідних спеціалістів. Такі курси структуровані як тематичні цикли, кожен з них спрямований  на підвищення кваліфікації та навчання лікарів. Вони користуються великим попитом серед лікарів і України, і країн близького зарубіжжя. Самі цикли  вузькоспеціалізовані і мають різнопланову тематику.

Так, наприклад, на 2017 рік у нас заплановані такі тематичні цикли, як: сучасний стан проблем з внутрішньоутробного інфікування; індивідуальний супровід плода як пацієнта; УЗ-ехоскопія в акушерстві та гінекології; медико-соціальні аспекти перинатальної психології; репродуктологія з позицій медицини плода…  та багато іншого.

Крім того, співробітники нашої кафедри постійно підвищують свою кваліфікацію: беруть участь не тільки в міжнародних симпозіумах та конференціях, а й проходять стажування за кордоном. Сьогодні на нашій кафедрі стажування за кордоном є одним з пріоритетних напрямів міжнародної діяльності. Нам є чому навчатися у міжнародної науки і є що показати…

– Для успішної діагностики не обійтися без високотехнологічного обладнання. На скільки сьогодні перинатальні центри забезпечені всім необхідним  медичним обладнанням для проведення необхідних обстежень, проведення необхідної корекції  і встановлення точних діагнозів?

Ще раз хочу   наголосити на тому, що важливим у діагностиці аномалій розвитку плода є не стільки апаратура, а та унікальна комбінація, яку становлять апарати, засоби, медикаменти, а головне  –  потужні спеціалісти. Що ж до забезпечення необхідною апаратурою, то можна сказати, що в цілому сьогодні майже всі клініки забезпечені необхідним обладнанням. Є у нас і апарати експертного класу, і спеціальні голки, і апаратура для визначення біологічних констант. Це все та апаратура, яка забезпечує точність і безпечність проведення необхідних маніпуляцій. Гірше, звичайно, справи, у  державних структурах. Однак  сьогодні нам вдалося змінити ставлення до питання закупівлі необхідного обладнання. Наприклад, більш рентабельно сьогодні купити один фетальний монітор Sonicaid, який допоможе виявити наявність ацидозу у плода, замість п’яти кардіомоніторів корейського виробництва, які просто проводять моніторинг серцебиття дитини. Апаратура ж  для виконання фетальних втручань: фетоскопи, лазерний коагулятор, пристрої (балончики, шунти, степлери) можуть бути в кількох центрах фетальної хірургії.

Давайте з вами розглянемо в економічній площині затрати на купівлю дороговартісного обладнання для лікування та діагностики. Так, воно досить дороге, однак це разові витрати, які за кілька місяців себе виправдають. Крім того, на сьогоднішній день з нами у цьому питанні хочуть співпрацювати вітчизняні виробники такого обладнання, а це також може заощадити державні гроші на закупівлю дороговартісного закордонного обладнання. І на це  теж необхідно звертати увагу. Крім того, вартість сучасного діагностичного обладнання на декілька порядків нижча, ніж вартість апаратури, призначеної для виходжування та реабілітації дітей з вадами розвитку. Адже будь-яка корекція аномалій розвитку плода на етапі вагітності в майбутньому заощадить мільйони гривень.

– Що сьогодні існує нового в діагностиці, що було неможливе ще кілька років тому?

Як бачите, ще кілька десятиліть тому ми не могли визначити стать майбутньої дитини, а сьогодні ми з вами говоримо про можливості фетальної медицини – і в хірургії, і в діагностиці, і в лікуванні… Перинатологія і фетальна медицина розвиваються дуже стрімкими темпами. Сьогодні вже в Україні є нові знання, нові вміння і високоякісні спеціалісти. Дуже сильно за останні роки просунулися нові технології та методи діагностики. Серед них  необхідно відзначити такий метод як біохімічний скрінінг першого триместру, який є вкрай важливими та необхідним методом діагностики. Новою є також рання діагностика прееклапсії і цукрового діабету. На жаль, у структурі перинатальних і материнських втрат пізні гестози займають  лідируючі  позиції. Тому, якщо ми до 12 тижня вже будемо знати, що у вагітної є ризик розвитку прееклампсії, то ми зможемо з ранніх термінів призначити аспірин для уникнення мікротробування  і розвитку в подальшому гестозу.

Також хочу відзначити такий метод діагностики як тест для визначення плацентарного фактору росту. Раніше цей плацентарний фактор не визначався. Однак сьогодні в Україні це вже можливо. Далі необхідно відзначити метод пункції голівки з метою визначення рівня лактату і наявності у плода ацидозу. Ще необхідно згадати доплерографію для оцінювання кровотечу середньої мозкової артерії при важких анемічних станах плода…Багато чого є нового..

– Розкажіть, будь ласка, як Ви бачите, перспективи розвитку  фетальної медицини в Україні?

– Взагалі потрібно сказати, що в  питанні розвитку фетальної медицини в Україні необхідно змінювати концепцію, так сказати базовий підхід. Адже в  усьому світі в структурі перинатальних центрів є відділення медицини плода, які у своїй роботі базуються на міждисциплінарному підході до ведення вагітних з неонатальною патологією.

Такі відділення у свою роботу залучають різноманітних фахівців: і дитячих кардіологів, і  дитячих урологів, і дитячих хірургів чи нейрохірургів, потужних неонаталогів,  УЗД-спеціалістів та ін. У нас  також є декілька відділень медицини плода.  Однак  вони не зовсім відповідають своїм завданням. Відділення медицини плода мають забезпечувати комплексні послуги. Тобто проводити не тільки  діагностику, а й, крім іншого, також і корекцію, де основним пацієнтом буде не жінка, що виношує дитину, а основним пацієнтом буде внутрішньоутробний плід.

– Який з напрямів фетальної медицини, на Вашу думку, отримає найбільший розвиток.

 – Одним з напрямів фетальної медицини, що найстрімкіше сьогодні розвивається і у всьому світі, і в Україна зокрема, є фетальна хірургія. Без фетальної хірургії неможливий подальший розвиток ні фетальної, ні  перинатальної медицини. Фетальна хірургія є молодою, але досить перспективною і, що головне, затребуваною  сферою, що набирає обертів у своєму розвитку. І дуже приємно, що Україна не залишається поза  цими процесами.

– Світлано Іванівно, Ви крім практичної діяльності, дуже багато часу приділяєте викладацькій діяльності (зав. кафедрою. – Ред.) і науковим дослідженням… причому дослідження дуже практичного спрямування, які допомагають Вам розвинути українську школу фетальної медицини… Розкажіть, будь-ласка, над чим зараз Ви (ваша кафедра) працюєте?

Одним з актуальних напрямів діяльності нашої кафедри на сьогодні є створення і розроблення різноманітних регламентуючих документів. Так,  на сьогодні на базі нашої кафедри було створено протокол «Преіндукція, індукція пологів», який базується на  рекомендаціях ВООЗ та Королівського коледжу Великобританії і містить великий розділ «Розродження жінок в інтересах плода», який якраз і регламентує роботу лікарів у  ключі «плід як пацієнт».

Крім того,  сьогодні йде робота над створенням  декількох нових протоколів. Перший з них – це протокол «Антенатальний нагляд плода». Такого протоколу до сьогодні ще не було. Однак лікарі його дуже потребують у своїй повсякденній практичній роботі, оскільки патологія плацентарної дисфункції і затримки внутрішньоутробного розвитку плода досить поширена в Україні, і  в структурі перинатальної смертності займає лідируючі позиції. І такий  протокол дасть лікарям інформацію щодо алгоритму їхніх дій при патологічній вагітності і методів дослідження.

Іншим протоколом який, можна сказати, несе нову концепцію,  якої ще не було в Україні, є протокол «Невідкладні стани з боку плода». Всі звикли, що у нас є невідкладні стани з боку жінки: еклампсія, кровотечі, гіпертензивні розлади тощо. Однак це актуально тоді, коли пацієнтка жінка, а коли пацієнтом є плід – ненароджена дитина, то вона також має невідкладні стани. І в цьому випадку дуже важливо правильно діагностувати такі стани, коригувати їх, маючи чіткий алгоритм дій.

Хочу сказати, що в нас на кафедрі щодо обох протоколів: і «Антенатальний нагляд плода», і «Невідкладні стани плода»  проводиться досить потужна наукова робота.  Пишуться докторські дисертації. Так, з першого питання – антенатальний нагляд плода –  пише дисертацію Ошовський В. С., а по другому протоколу  з введенням нової термінології пишеться докторська дисертація Пехньо Н. В.

Обидва протоколи є на сьогодні досить актуальними, оскільки дадуть змогу вчасно, на кожному етапі вагітності, проводити необхідні корегуючи заходи і отримати в перспективі народження здорової дитини.

Крім цього, ми вдосконалюємо методики оперативних втручань, які мінімізують ризик проведення  різноманітних інвазивних процедур. Широке застосування інвазивних процедур потребує відповідної психологічної підготовки як з боку пацієнтки, так і з боку спеціаліста. Тому досить актуальним виявляється на сьогодні такий новий напрям діяльності нашої кафедри, як перинатальна психологія та психотерапія. Особливостями розвитку цього напряму є те, що ми досліджуємо не тільки психологію жінки –  жінка повинна бути впевнена в тому, що такі  інвазивні маніпуляції пройдуть нормально, з максимальним забезпечення безпеки як перебігу вагітності, так і плода. Ми досліджуємо, що вкрай важливо, психологію плода, його внутрішньоутробну поведінку.

Внутрішньоутробна поведінка плода, його біоритми можуть не збігатися з біоритмами матері… От, наприклад, у нас на кафедрі проводилися майстер-класи  для вагітних по психології плода. Проводив ці майстер-класи д-р. мед. наук  професор   Г. Брехман, який очолює Асоціацію перинатальних психологів Европи. Він на прикладі багатоплідної вагітності показав алгоритм, як потрібно працювати з внутрішньоутробними дітьми, особливо при багатоплідній вагітності. Такий досвід роботи з вагітними жінками для нас зовсім новий. Однак якщо ми не будемо проводити просвітницьку роботу в цьому напрямі серед лікарів, то ми знову відстанемо  від Европи. Тому що в Европі вже досить активно почав розвиватися такий новий напрям  –  внутрішньоутробна педагогіка. Це не тільки визначення стану  вагітної шляхом проективних методик, а більш просунуті  методики роботи з внутрішньоутробними дітьми крізь призму впливу на матір. Даний напрям роботи на кафедрі очолює доцент Щуревська О. Д.

Аналіз  роботи  цього напряму показав затребуваність такого практичного знання і серед лікарів. Бо зачасту лікарі потребу своїх пацієнтів у психологічній допомозі оцінюють вище, ніж їхні пацієнтки. Також необхідно відзначити бажання самих лікарів отримати знання щодо перинатальної психології та психотерапії для своєї практичної діяльності. Все це підтверджує необхідність розвитку перинатальної психології і впровадження її в практику.

– Світлано Іванівно, чи маєте Ви власну наукову школу?

Так, у 2016 р. Національною медичною академією післядипломної освіти  ім. П. Л. Шупика було започатковано мою наукову школу (наукова школа професора  Жук С. І. – Ред.), пріоритетним напрямом якої є медицина плода. 

– Світлано Іванівно, розкажіть, будь ласка, який випадок з Вашої практики, пов’язаний з фетальною медициною, Вам запамятався найбільше?

Це випадок, що пов’язаний з внутрішньоутробним переливанням крові. Таку маніпуляцію ми провели вперше у 2012 р. До нас звернулася вагітна з обтяженим акушерським анамнезом (резус-негативний тип крові при позитивному типі в батька, високий титр Rh-антитіл та передчасне оперативне розродження під час першої вагітності, три послідовних замінних переливання крові новонародженому, що мав важку гемолітичну анемію).

Під час проведення діагностичних заходів було виявлено підвищення пікової систолічної швидкості кровоплину в трьох послідовних вимірюваннях до 62–65–63 см/сек. відповідно, що перевищує 2 МоМ для даного гестаційного терміну і доводить високий ризик гемолітичної анемії важкого ступеня. Крім того, було проведено кордоцентез із забором 2 мл плодової крові для експрес-тестування. Дані аналізу підтвердили наявність важкої анемії. Враховуючи діагноз, було проведено гемотрасфузію (проводилася двічі з розривом у 6 тижнів) І на 35 тижні вагітності пацієнтці провели термінове розродження шляхом кесарського розтину у Київському міському пологовому будинку № 2. Матір з хлопчиком у задовільному стані було виписано на 8-му добу додому.

Звичайно, всіх цікавлять віддалені результати, однак можу сказати, що сьогодні цей хлопчик активно розвивається, немає ніяких відхилень у здоров’ї. Цей випадок дав нам  надію на те, що об’єднання зусиль фахівців на різних рівнях та етапах надання допомоги як матері, так і плода, застосування у практичній медицині новітніх методик, знань і досягнень фетальної медицини в найближчому майбутньому знизить кількість перинатальних  як материнських, так і плодових втрат.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH